Ngừng tim ngừng thở là tình trạng tối cấp cứu nhất trong y học. Sau đây là Phác đồ cấp cứu ngừng tim, ngừng thở ở trẻ em do Bệnh viện Nhi đồng 1 phát hành năm 2020.
1. Đại cương cấp cứu ngừng tim, ngừng thở ở trẻ em
Ở trẻ em ngưng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngưng tim thường sau ngưng thở.
Não sẽ bị tổn thương khi ngưng thở ngưng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử vong. Nếu có sống cũng sẽ để lại di chứng não nặng nề. Vì thế khi ngưng thở ngưng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy và máu cho não.
Có 2 loại hồi sức:
• Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trường, không y dụng cụ.
• Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với y dụng cụ thuốc cấp cứu.
2. Hồi sức cấp cứu ngừng tim, ngừng thở ở trẻ em cơ bản
2.1 Chẩn đoán ngừng thở ngừng tim
• Hôn mê: lay gọi không tỉnh
• Lồng ngực không di động
• Không mạch trung tâm
Mạch trung tâm ở trẻ nhũ nhi là mạch khuỷu, mạch bẹn; ở trẻ lớn là mạch cổ, mạch bẹn
2.2 Hồi sức cấp cứu cơ bản
Thực hiện tại nơi xảy ra tai nạn ngoài bệnh viên
Nguyên tắc: nhanh và theo thư tự A, B, C.
– Thông đường thở (Airway)
– Thổi ngạt (Breathing)
– Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)
Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:
Lay gọi, kêu giúp đỡ
• Lay gọi bệnh nhân
• Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn mê và kêu gọi người giúp đỡ
Thông đường thở
• Ngửa đầu nâng cằm, nếu nghi chấn thương cột sống cổ thì dùng phương pháp ngửa đầu và cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ.
Trong trường hợp hôn mê thì các cơ vùng cổ mất trương lực gây chèn ép tắc đường thở
• Lấy dị vật nếu có
Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn
Không dùng tay móc mù dị vật vì có thể đẩy dị vật vào sâu hơn và làm tổn thương niêm mạc miệng hầu
Quan sát di dộng lồng ngực và nghe cảm nhận hơi thở
Lồng ngực không di dộng + Không cảm nhận được hơi thở BN -> Kết luận bệnh nhân ngưng thở
Thổi ngạt
• Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả
Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi
Để có 2 cái có hiệu quả, một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với nhịp bình thường
Bắt mạch trung tâm
• Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn
• Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn
Nếu có mạch trung tâm thì tiếp tục thổi ngạt
Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây -> Kết luận ngưng tim
Ấn tim ngoài lồng ngực
Khi không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây -> Kết luận ngưng tim
Tiến hành ấn tim ngòai lồng ngực
• Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới 1 tuổi):
– Vị trí: Xương ức, dưới đường nối 2 vú một khoát ngón tay
– Kỹ thuật:
2 ngón cái hoặc 2 ngón tay
Ấn sâu 1 – 2 cm
• Trẻ lớn (Trên 1 tuổi):
– Vị trí: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay với trẻ 1 – 8 tuổi; Trên mấu xương ức 2 khoát ngón tay với trẻ > 8 tuổi
– Kỹ thuật:
Dùng 1 bàn tay với trẻ 1-8 tuổi; dùng 2 bàn tay với trẻ > 8 tuổi
Ấn sâu 2 – 3 cm
• Tần số ấn tim 100 lần/phút
Ấn tim đúng: mạch trung tâm có khi ấn
• Ngưng thở ngưng tim:
Tỉ lê ấn tim/ thổi ngạt:
– Sơ sinh: 3/1
– Trẻ nhỏ < 8T: 5/1
– Trẻ > 8T: 15/2
Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp
• Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 1 phút. Sau đó đánh giá lại
Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm
• Nếu mạch trung tâm rõ đều: tim đập lại -> ngừng ấn tim, liếp tục thổi ngạt
• Nếu có di động lồng ngực: tự thở -> ngừng thổi ngạt
• Nếu bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim phải tiếp tục ấn tim thổi ngạt
Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.
3. Hồi sức cấp cứu ngừng tim, ngừng thở ở trẻ em tiến bộ
Thực hiện tại cơ sở y tế, bệnh viện có đủ y dụng cụ và thuốc cấp cứu
Lay gọi, kêu giúp đỡ
• Lay gọi bệnh nhân
• Nếu không đáp ứng, hôn mê, kêu gọi Bác sĩ, Điều dưỡng giúp đỡ
Thông đường thở:
• Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: ngửa đầu, cố định cổ)
• Hút đờm
• Lấy dị vật nếu có:
Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi
Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn
• Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đờm
Quan sát di dộng lồng ngực và cảm nhận hơi thở
Lồng ngực không di động + Không cảm nhận được hơi thở BN -> Kết luận bệnh nhân ngừng thở
Bóp bóng qua mask
• Bóp bóng qua mask 2 cái có hiệu quả với FiO2 100%
Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô khi bóp
• Bóp bóng mà lồng ngực không nhô:
+ Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu
+ Mặt nạ không kín
+ Cỡ bóng nhỏ so với trẻ
+ Bóp bóng nhẹ tay
• Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh hơi vào dạ dày, giảm chướng bụng và nguy cơ hít sặc.
Bắt mạch trung tâm
• Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cánh tay, mạch bẹn
• Trẻ lớn : mạch cổ, mạch bẹn
Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây -> Kết luận ngưng tim
Ấn tim ngoài lồng ngực
Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức cơ bản
Tỉ lệ ấn tim/bóp bóng
– Sơ sinh: 3/1
– Trẻ nhỏ < 8T: 5/1
– Trẻ > 8T: 15/2
Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp
Tiếp tục tóp bóng và ấn tim trong vòng 1 phút, sau đó đánh giá lại
Trường hợp không tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1-5 phút): đặt nội khí quản đường miệng và bóp bóng qua NKQ
Thuốc
Thiết lập đường tĩnh mạch
Epinephrine
• Epinephrine (Adrenaline) 1 phần 10 nghìn Tiêm TM
Chỉ định: Ngưng tim
Cách pha dd Epinephrine 1 phần 10 nghìn: dùng ống tiêm 10 ml rút 1 ml dd Epinephrine 1 phần nghìn + 9 ml nước cất.
Liều: 0.1 ml/kg dung dịch 1 phần 10 nghìn tiêm TM. Sau khi bơm Epinephrine, bơm 2-5 ml Normalsaline để đẩy thuốc.
Sau 3 – 5 phút tim chưa đập lại: lặp lại lần hai, liều như trên hoặc gấp 10 lần, và lặp lại mỗi 3-5 phút.
• Epinephrine (Adrenaline) 1 phần nghìn bơm qua NKQ
Dùng trong trường hợp không có đường tĩnh mạch
Liều: 0,1 ml/kg dung dịch Epinephrine 1 phần nghìn pha NaCI 0,9% cho đủ 3-5 ml.
Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán và hấp thu vào hệ tuần hoàn
Bicarbonate ưu trương
Không thường quy vì nguy cơ ứ CO2 gây nặng thềm tình trạng toan hô hấp.
Chỉ định:
– Toan chuyển hóa nặng
– Nếu không thử khí máu được: có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở và tiêm Epinephrine bệnh nhân vần còn ngưng thở ngưng tim.
Liều: dung dịch bicarbonate 8,4% 1 ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% 2 ml/kg/lần TMC, không được dùng chung với đường TM đang truyền Calcium.
Atropine
Chỉ định: chậm nhịp tim.
Liều: 0,02mg/kg TMC liều tối thiểu 0,15mg, tối đa 0,5mg/liều hoặc tổng liều không quá 1 mg.
Amiodarone
Chỉ định: đây là thuốc được lựa chọn trong trường hợp rung thất, nhịp nhanh thất mất mạch.
Liều 5 mg/kg bơm TM nhanh hay qua tuỷ xương
Thuốc thay thế: Lidocain 2% (0,04g/2ml), liều 1 mg/kg TM, duy trì 20- 50 microgam/kg/phút qua bơm tiêm tự động.
Calcium
Không dùng thường qui, chỉ dùng trong trường hợp có bằng chứng hạ calci huyết hoặc ngộ độc thuốc ức chế calci.
Calcium chloride 10% 0,2ml/kgTM chậm Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm
Glucose
Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix)
Trẻ lớn: Dung dịch glucose 30% 2ml/kgTMC
Trẻ sơ sinh: Dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC
Truyền dịch
Nếu nguyên nhân ngưng thở ngưng tim là hậu quả của sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15 phút, nếu thất bại dùng cao phân tử.
Sốc điện
Chỉ định:
– Sốc điện không đồng bộ: Rung thất, Ngưng tim.
– Sốc điên đồng bộ: Nhịp nhanh thất, Nhịp nhanh kịch phát trên thất, sau khi điều trị thuốc thất bại hay có rối loan huyết động
Ở trẻ nhỏ, dùng bảng điện cỡ trẻ em 4-5 cm. Nếu không có bảng nhỏ, có thể dùng bảng lớn đặt trước và sau ngực
Liều: 2-4 Jun/kg.
Sau mồi lần sốc điện, phải nghe tim và theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp
Theo dõi sau hồi sức
Nhịp thở, màu da niêm, mạch, H/A, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút
SaO2 (độ bảo hòa oxygen)
Nhịp tim bằng ECG monitoring,
Khí máu, ion đồ, Dextrostix, XQ tim phổi
Diển tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.
Khi nào ngừng hồi sức ?
Quyết định thời điểm nào ngưng hồi sức trường hợp ngưng thở ngưng tim kéo dài thì khó khăn. Tuy nhiên có thể xem xét việc ngưng hồi sức nếu sau 30 – 60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn và sau khi đã giải thích thân nhân.
Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.
Bác sĩ Nguyễn Văn Luân