Gây mê là phương pháp vô cảm nhằm mục đích làm mất tạm thời ý thức, cảm giác, các phản xạ, bằng các thuốc mê tác động trên thần kinh trung ương. Quá trình gây mê diễn ra qua các bước: khởi mê, duy trì mê, thoát mê, gia đoạn sau mổ. Trong từng gia đoạn đền có thể xảy ra các biễn chứng, phiền nạn. Người gây mê phải thăm khám bệnh nhân trước mổ, đánh giá, tiên lượng, và có kế hoạch lựa chọn gây mê cho bệnh nhân nhằm hạn chế những tai biến tốt nhất. Các biến chứng trong gây mê bao gồm: Biến chứng về hô hấp, Biến chứng về tuần hoàn và Các biến chứng khác. Vậy các biến chứng về hô hấp trong gây mê là gì?
1. Các tai biến do thao tác thông khí
Tai biến do đặt ống nội khí quản
Thất bại không đặt được ống
Xử lý đặt nội khí quản khó theo phác đồ điều trị hoặc chuyển phương pháp vô cảm khác.
Dự phòng: cần khám người bệnh trước phẫu thuật để đánh giá và tiên lượng đặt nội khí quản.
Chấn thương khi đặt ống
Chảy máu, gãy răng, tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở…
Xử trí tùy theo tổn thương: hút máu chảy, chèn gạc, …, khi có dị vật hay răng gãy cần phải lấy ra ngay.
Dự phòng khi đặt ống nội khí quản cần nhẹ nhàng, thuần thục kỹ thuật
Đặt nhầm vào thực quản
Nghe phổi không có rì rào phế nang, không đo được EtCO2.
Xử trí: đặt lại ống nội khí quản.
Đặt ống nội khí quản quá sâu
Ngực bên trái di đông lên xuống theo nhịp bóp kém hơn bên phải, tiếng rì rào bên trái mờ hơn bện phải, áp lực đường thở trên màn hình máy thở tăng cao
Xử trí: hút cuff, kéo ống ra ngoài từ 0,5-1 cm, rồi bơm lại cuff, kiểm tra lại độ sâu của ống đã hợp lý chưa.
Đặt ống nội khí quản quá nông
Thể tích thông khí qua phổi trên màn hình máy thở không đạt yêu cầu, lồng xép máy thở có xu hướng tụt xuống, ống có xu hướng tuột ra ngoài.
Xử trí: hút cuff, đẩy ống sâu vào trong từ 0,5-1 cm, rồi bơm lại cuff, kiểm tra lại độ sâu của ống phù hợp như thế nào.
Tai biến do đặt các dụng cụ thông khí khác
Ví dụ như mask thanh quản
Thất bại không đặt được dụng cụ
Chuyển sang đặt ống nội khí quản hay phương pháp vô cảm khác.
Chấn thương khi đặt dụng cụ
Tương tự như đặt ốngNKQ, Xử trí tùy theo tổn thương.
Đặt dụng cụ chưa đúng vị trí
Cần theo dõi sát cá thống số Et CO2, áp lực đường thở, thể tích lưu thông, các dấu hiệu hô hấp khác để phát hiện và xử trí kịp thời
2. Tắc nghẽn đường thở
Nguyên nhân
Chảy máu, đờm rãi, chất tiết, dị vật vào đường thở
Tụ máu vết mổ, tụt lưỡi gây chèn ép
Co thắt thanh quản, phù nề thanh quản và dưới thanh quản , co thắt phế quản
Dấu hiệu tắc nghẽn đường thở nói chung
Trên lâm sàng
Bệnh nhân khó thở, thở nhanh ( nếu tỉnh )
Tiếng thở khò khè, thở rít hoặc tiếng thở câm.
Rút lõm lồng ngực (rút lõm các hố thượng đòn, hố ức ); thở nghịch đảo ( rút lõm ngực, phồng căng bụng khi thở, bình thường cả bụng và ngực phồng lên khi hít vào )
Trên máy thở
Thể tích lưu thông không đủ
Áp lực đường thở tăng cao
Biểu hiện trên EtCO2
Xử trí tắc nghẽn đường thở
Tùy từng nguyên nhân để xử trí như nghiêng đầu, hút sạch máu, đờm rãi, chất tiết, lấy hết dị vật, đặt canuyn tránh tụt lưỡi, kéo hàm, cho bệnh nhân thở oxy 100%, điều trị co thắt, phù nề,….vv
3. Co thắt thanh quản
Co thắt thanh quản là sự co thắt mạnh ngoài ý muốn các cơ thanh quản gây ra do kích thích cảm giác dây thần kinh thanh quản trên. Co thắt thanh quản thường xảy ra ở trẻ em hơn người lớn. Co thắt thanh quản hay xảy ra ở giai đoạn khởi mê và giai đoạn hồi tỉnh ngay sau rút ống 1 – 2 phút.
Nguyên nhân
Co thắt thanh quản thường gây ra khi đường thở bị kích thích mà mê còn nông:
Dịch tiết, dịch nôn, máu trong họng, thanh, khí quản
Cannuyn hầu họng.
Soi thanh quản.
Đặt các dụng cụ đường thở khi mê nông
Rút ống nội khí quản sớm hoặc quá muộn.
Kích thích phẫu thuật mà bệnh nhân mê nông: phẫu thuật hậu môn, cổ tử cung, ngực, phẫu thuật có co kéo phúc mac, cử động đầu cổ.
Co thắt thanh quản cũng có thể do các thuốc gây giải phóng histamine:
Morphin, mivacurium, d-tubocurarin, attracurium
Biểu hiện co thắt thanh quản
Khi co thắt thanh quản sẽ kèm theo phản xạ đóng dây thanh âm hoàn toàn hoặc bán phần và sẽ có biểu hiện của tắc nghẽn đường thở nói chung với các dấu hiệu trên lâm sàng và trên máy thở (Xem thêm phần 2)
Tắc nghẽn bán phần sẽ có tiếng thở khò khè hoặc thở rít cả 2 thì.
Tắc nghẽn hoàn toàn sẽ có tiếng thở câm, biểu hiện thở nghịch đảo, không thể hô hấp bằng mask cho bệnh nhân
Hậu quả co thắt thanh quản gây thiếu oxy, thừa CO2 , toan hô hấp; huyết áp tăng cao, mạch nhanh rồi sau đó chuyển sang giai đoạn tụt huyết áp, mạch chậm và ngừng tim nếu không cấp cứu kịp thời.
Xử trí co thắt thanh quản
Dừng mọi kích thích, cho ngủ sâu bằng đường tĩnh mạch.
Nâng hàm, bóp bóng oxy 100%, thở áp lực dương liên tục ( CPAP ) qua mask úp mặt
Tùy trường hợp có thể sử dụng Corticoid, giảm đau, an thần.
Nếu co thắt dai dẳng, không hiệu quả có thể cho giãn cơ succinylcholine, rồi đặt lại ống nội khí quản.
Các biện pháp thông khí thất bại có thể chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản.
Nếu có ngừng tuần hoàn thì cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Dự phòng
Khi khởi mê cần dự trữ oxy tốt giúp có thời gian dài để bảo vệ não và cơ tim không bị thiếu oxy khi có biến chứng, cho bệnh nhân ngủ đủ sâu, nên xịt tê trước khi đặt ống, thủ thuật nhẹ nhàng.
Khi thoát mê cũng cần dự trữ oxy tốt, hút đờm rãi cùng các chất khác trên đường thở tránh yếu tố kích thích, không rút ống quá sớm cũng như quá muộn, sau rút cần theo dõi bệnh nhân sát.
4. Phù nề thanh quản và dưới thanh quản
Phù nề thanh quản và dưới thanh quản thường xảy ra trong mổ và thoát mê
Nguyên nhân
Do sự tiếp xúc chà xát nhiều của ống nội khí quản hay các dụng cụ đường thở khác vào niêm mạc vùng thanh quản, dưới thanh quản
Phản ứng dị ứng của cơ thể với các thuốc, hóa chất đưa vào trong quá trình gây mê và phẫu thuật.
Bệnh nhân có viêm thanh quản cấp từ trước
Phù nề đường thở sẽ nguy hiểm hơn ở trẻ em do tiết diện đường thở bé nên mặc dù cùng một mức độ phù nề nhưng sẽ gây hẹp đường thở nhiều hơn là ở người lớn
Biểu hiện
Phù nề thanh thanh quản và dưới thanh quản cũng có các biểu hiện của tắc nghẽn đường thở nói chung với các dấu hiệu trên lâm sàng và trên máy thở (Xem thêm phần 2)
Xử trí phù nề thanh quản và dưới thanh quản
Thở oxy được làm ẩm qua mask.
Khí dung bằng Adrenalin, nhắc lại sau mỗi 20 phút nếu các triệu chứng không giảm
Tùy trường hợp có thể sử dụng Corticoid đường tĩnh mạch
Cân nhắc đặt lại ống nội khí quản với kích thước nhỏ hơn nếu cần thiết
Dự phòng
Sàng lọc các bệnh nhân viêm thanh quản cấp trước mổ
Cần cố định ống nội khí quản hay các dụng cụ đường thở khác tốt, tránh di lệch, cọ sát trong quá trình phẫu thuật
5. Co thắt phế quản
Co thắt phế quản có thể xảy ra ở giai đoạn khởi mê, trong mổ và thoát mê.
Nguyên nhân
Có nguồn gốc trung ương
Bệnh nhân có bệnh hen từ trước
Co thắt phế quản thường xảy ra khi đường thở bị kích thích mà mê còn nông:
Dịch tiết, dịch nôn, máu trong họng, thanh, khí quản
Cannuyn hầu họng.
Soi thanh quản.
Đặt các dụng cụ đường thở khi mê nông
Rút ống nội khí quản sớm hoặc quá muộn.
Kích thích phẫu thuật mà bệnh nhân mê nông: phẫu thuật hậu môn, cổ tử cung, ngực, phẫu thuật có co kéo phúc mac, cử động đầu cổ
Co thắt phế quản cũng có thể do các thuốc gây giải phóng histamine:
Morphin, mivacurium, d-tubocurarin, attracurium), sốc phản vệ thuốc , phản ứng truyền máu.
Yếu tố thuận lợi
Những người hút thuốc lâu năm và những người viêm phế quản mãn tính.
Biểu hiện
Có thắt phế quản cũng có các biểu hiện của tắc nghẽn đường thở nói chung với các dấu hiệu trên lâm sàng và trên máy thở (Xem thêm phần 2)
Trên bệnh nhân tỉnh sẽ thấy: Thở khò khè, thở rít ở thì thở ra
Trên bệnh nhân mê sẽ thấy: Giãn nở lồng ngực kém.
Hậu quả nếu nặng có thể gây ra tình trạng bẫy khí (khí vào nhưng không ra được gây tăng áp lực lồng ngực) dẫn đến giảm cung lượng tim.
Xử trí co thắt phế quản
Dừng mọi kích thích, cho ngủ sâu bằng thuốc mê hô hấp, cũng có thể dùng thuốc mê tĩnh mạch nếu hô hấp nhân tạo khó khăn, nên dùng Ketamin hoặc Propofol.
Tăng nồng độ oxy thở vào
Sử dụng các thuốc giãn phế quản:
- Qua đường hô hấp: Salbutamol
- Qua đường tĩnh mạch: Aminophylin
Tùy trường hợp có thể sử dụng Corticoid, Adrenalin
Dự phòng
Cần tiền mê tốt, lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp cho những đối tượng có yếu tố nguy cơ như hen, hút thuốc lâu năm, COPD
Khi khởi mê cần dự trữ oxy tốt, cho bệnh nhân ngủ đủ sâu, nên xịt tê trước khi đặt ống, thủ thuật nhẹ nhàng.
6. Giảm thông khí, suy thở, ngừng thở
Giảm thông khí, suy thở và ngừng thở có thể xảy ra trong giai đoạn tiền mê cho đến lúc hồi tỉnh.
Nguyên nhân
Các thuốc gây ức chế hoạt động hô hấp
Giai đoạn tiền mê dùng các thuốc giảm đau morphin, benzodiazepine gây ức chế trung tâm hô hấp ở hành não. Đặc biệt hay gặp hơn ở những người già yếu, suy dinh dưỡng, thiếu khối lượng tuần hoàn.
Trong khởi mê và gây mê tĩnh mach để bệnh nhân tự thở, tất cả các thuốc mê tĩnh mạch đều gây ức chế hô hấp và có thể gây ngừng thở.
Giai đoạn hồi tỉnh, việc tồn dư thuốc giảm đau morphin, thuốc giãn cơ là nguyên nhân gây suy thở, ngừng thở hay gặp nhất.
Tắc nghẽn hô hấp
Khi gây mê tự thở hay hô hấp bằng mask úp mặt nguy cơ tụt lưỡi gặp nhiều hơn
Hạ thân nhiệt
Tràn dịch, tràn khí màng phổi
Đột quỵ tim mạch
Yếu cơ
Đau
Giảm vận động cơ hoành
Giảm độ đàn hồi thành ngực
Như gù vẹo cột sống
Xử trí giảm thông khí, suy thở, ngừng thở
Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân gây giảm thông khí, suy thở, ngừng thở:
Do thuốc mê, thuốc giảm đau, giãn cơ gây suy thở, ngừng thở cần hỗ trợ hô hấp nhân tạo, dùng thuốc giải giảm đau, giải giãn cơ nếu cần.
Do tắc nghẽn đường thở cần khai thông đường thở.
Do hạ thân nhiệt cần ủ ấm, nâng thân nhiệt
Do tràn dịch, tràn khí màng phổi cần xem xét dẫn lưu màng phổi
Do đau cần giải quyết vấn đề đau…vv
Khi giảm thông khí một cách rõ rệt: Có thể cần thông khí có kiểm soát cho đến khi yếu tố nguyên nhân được xác định và điều trị.
Dự phòng
Dự phòng cũng tùy thuộc vào nguyên nhân gây giảm thông khí:
Khi tiền mê cần thận trọng dùng các thuốc giảm đau morphin, benzodiazepine ở những bệnh nhân già yếu, suy dinh dưỡng, thiếu khối lượng tuần hoàn.
Gây mê để bệnh nhân tự thở cần trú trọng đến liều lượng thuốc mê, tốc độ bơm để tránh ngừng thở.
Giai đoạn hồi tỉnh cân nhắc giải giảm đau, giải giãn cơ nếu cần.
Dự phòng tốt các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở
Bệnh nhân có nguy cơ hạ thân nhiệt cần ủ ấm tốt và làm các biện pháp chống hạ thân nhiệt…vv
7. Thiếu oxy máu
Thiếu oxy máu là khi PaO2 , 60 mmHg hoặc SaO2 < 90 %
Nguyên nhân
Do giảm nồng độ oxy trong khí thở vào ( FiO2)
Mất nguồn oxy: bình dự trữ oxy cạn, mất đường ống cung cấp khí chính
Lưu tốc kế oxy không được chuyển sang dòng đầy đủ
Hở hệ thống hô hấp
Máy thở hỏng hóc dừng hoạt động…
Tắc ống, gập ống, tuột ống nội khí quản, dụng cụ hô hấp hay dây máy thở
Ống nội khí quản, dụng cụ hô hấp sai vị trí.
Do giảm thông khí
Do thay đổi tỷ lệ hô hấp và tuần hoàn
Tại phổi: gặp trong xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi, hít phải, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản và các tình trạng bệnh lý nhu mô khác. Trong một số trường hợp, sự mất tương xứng này có thể được hiệu chỉnh bởi tăng áp lực trung bình đường khí đạo hoặc sử dụng PEEP
Tại tim: shunt phải sang trái ở tim, như trong tứ chứng fallot
Do giảm khả năng vận chuyển oxy từ phổi đến các cơ quan
Sock do nhiêu nguyên nhân, hạ huyết áp, thiếu máu, nhiễm độc CO, methemoglobin máu và bệnh lý hemoglobin mặc dù độ bão hòa oxy bình thường
Do tăng sử dụng oxy tại tổ chức
Nhu cầu làm ấm cơ thể giai đoạn hồi tỉnh, bệnh nhân đau, co giật…vv
Biểu hiện thiếu oxy máu
Dấu hiệu sớm (kích thích giao cảm)
Mạch nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi, loạn nhịp tim, môi đầu chi tím tái, SpO2 tụt.
Dấu hiệu muộn
Mạch chậm, tụt huyết áp, ngừng tim.
Xử trí thiếu oxy máu
Điều đầu tiên là phải đảm bảo ngay thông khí và cung cấp oxy đầy đủ bằng nhiều cách khác nhau
Kiểm tra tìm nguyên nhân, khắc phục tùy theo nguyên nhân gây thiếu oxy máu.
Dự phòng
Trước khi gây mê cần kiểm tra kỹ càng nguồn oxy, hệ thống máy mê, dụng cụ gây mê
Trong gây mê cần theo dõi sát các dấu hiệu máy thở: thông số EtCO2, SpO2, áp lực đường thở, thể tích lưu thông.., các dấu hiệu lâm sàng: mạch, huyết áp, da niêm mạc… phát hiện kịp thời nguyên nhân và biểu hiện thiếu oxy
8. Tăng CO2 máu (ưu thán)
Tăng CO2 máu (ưu thán) là khi PaCO2 hoặc EtCO2 > 40 mmHg
Nguyên nhân
Do tăng nồng độ CO2 trong khí thở vào ( FiCO2):
Vôi soda hết tác dụng, không hấp thu lại được CO2
Sử dụng hệ thống dây máy thở quá dài và lớn gây tăng khoảng chết khí.
Do giảm thông khí
Do tăng sản xuất CO2 tại mô
Tăng chuyển hóa: sốt cao ác tính
Rối loạn thăng bằng kiềm toan
Chuyển hóa yếm khí sau tháo garo, thông động mạch
Do hấp thụ CO2 ngoại sinh
Mổ nội soi bơm CO2 vào ổ bụng
Biểu hiệu tăng CO2 máu
Dấu hiệu sớm: Mạch nhanh, huyết áp tăng, loạn nhịp tim, EtCO2 tăng
Xử trí tăng CO2 máu
Cần tìm nguyên nhân và xử trí theo nguyên nhân gây tăng CO2
Có thể điều chỉnh tăng thông khí để tăng đào thải CO2
Dự phòng
Trước gây mê cần kiểm tra kỹ vôi soda, dây máy thở phù hợp.
Trong gây mê cần theo dõi sát các dấu hiệu máy thở: thông số EtCO2, SpO2, áp lực đường thở, thể tích lưu thông.., các dấu hiệu lâm sàng: mạch, huyết áp, da niêm mạc… phát hiện kịp thời nguyên nhân và biểu hiện tăng CO2 máu
9. Hít sặc dịch dạ dày vào phổi
Hít sặc là hít thở các chất vào đường thở ở dưới mức dây thanh môn. Trong gây mê hít sắc vào phổi hay xảy ra nhất ở lúc khởi mê và thoát mê.
Nguyên nhân
Gây mê toàn thân làm mất các phản xạ bảo vệ đường thở nên dễ bị trào ngược dịch dạ dày và đường thở
Tỷ lệ bị và mức độ nặng tăng lên khi mổ cấp cứu. Yếu tố thuận lợi: dạ dày đầy thức ăn, ứ đọng dịch do tắc ruột, hẹp môn vị, thoát vị hoành, bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân có sock, phụ nữ có thai, người béo bệu…
Biểu hiện hít sặc dịch vào phổi
Kiểm tra có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở. Một số dấu hiệu thay đổi phụ thuộc vào mức độ nặng: co thắt phế quản, thiếu oxy máu, xẹp phổi, thở nhanh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp
Tiên lượng nặng nhẹ phụ thuộc vào thể tích hít và PH của dich hít, khi PH , 2,5 và thể tích hít > 0,4 ml/kg thì tiên lượng rất xấu.
Xử trí
Nếu bệnh nhân tỉnh, tự thở: hút miệng hầu, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng.
Nếu bệnh nhân mê và tự thở: nên ấn sụn nhẫn, hút miệng hầu và đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp nghiêng trái
Nếu bệnh nhân ngừng thở: tiến hành đặt nội khí quản ngay lập tức, hút sạch đường thở qua ống trước khi bắt đầu thông khí áp lực dương để tránh làm tổn thương thêm ( hóa học và cơ học) phần đường thở phía xa
Dùng oxy 100%, thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh
Nếu hít phải dịch vị đáng kể thì phải theo dõi chặt chẽ những ngày sau, bao gồm SpO2 và chụp lại XQ lồng ngực
Dự phòng
Bệnh nhân tiên lượng nguy cơ hít sặc có thể:
Dùng thuốc kháng H2 uống hoặc tiêm để ức chế tiết a xít dạ dày trước khi khởi mê ( đặc biệt là mổ cấp cứu, mổ đẻ )
Chuyển sang tê vùng hoặc lùi cuộc mổ khi cho phép
Khi phải gây mê thì cần đặt sonde dạ dày qua mũi hút sạch dịch ứ đọng, dữ trữ oxy tốt, khởi mê nhanh không bóp bóng và làm nghiệm pháp sellick từ lúc tiêm thuốc cho đến lúc đặt được ống nội khí quản bơm bóng chèn. Có thể đặt nội khí quản bằng tê tại chỗ ( lidocain qua màng nhẫn và phun hầu họng thanh môn ) khi bệnh nhân còn tỉnh
10. Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi là sự tích lũy khí trong khoang màng phổi
Nguyên nhân
Vỡ bóng khí tự phát
Chấn thương hoặc vết thương ngực
Tổn thương khoang màng phổi trong phẫu thuật lồng ngực, bụng trên, sau phúc mạc, mở khí quản, phẫu thuật thành ngực hoặc cổ
Biến chứng của các thủ thuật như đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong, dưới đòn, chọc ngực, chọc màng ngoài tim, phong bế thần kinh chi trên
Trong thông khí áp lực dương sử dụng áp lực và thể tích lớn gây chấn thương áp lực và vỡ phế nang. Bệnh nhân COPD có nguy cơ cao hơn cả.
Trục trặc trong dẫn lưu lồng ngực
Biểu hiện
Ảnh hưởng sinh lý của tràn khí màng phổi lệ thuộc thể tích khí và tốc độ giãn nở:
Tràn khí màng phổi ít có lẽ không ảnh hưởng đáng kể đến tim phổi.
Tràn khí lớn hơn có thể dẫn đến xẹp phổi đáng kể và thiếu oxy máu. Tràn khí màng phổi dưới áp lực xảy ra khi chỉ có rò rỉ khí một chiều vào khoang màng phổi gây tăng đáng kể áp lực khoang màng phổi. Điều này có thể dẫn đến dịch chuyển trung thất và chèn ép tim với hậu quả hạ huyết áp và giảm cung lượng tim
Dấu hiệu tràn khí màng phổi:
Giảm rì rào phế nang, giảm độ đàn hồi phổi, tăng áp lực đỉnh hít vào, thiếu oxy máu. Hạ huyết áp phản ánh sự hiện diện của tràn khí màng phổi dưới áp lực. XQ lồng ngực thường khẳng định chẩn đoán nhưng không nên chậm trễ trong việc điều trị bệnh nhân không ổn định trong lúc chờ XQ lồng ngực.
Xử trí tràn khí màng phổi
Điều trị ngừng dùng nitrous oxide, thông khí 100% oxy cho bệnh nhân.
Tràn khí màng phổi dưới áp lực yêu cầu dẫn lưu khí ngay lập tức. Kim luồn nòng lớn (cỡ 14-16G) lắp bơm tiêm 10mL có thể được đặt vào khoang màng phổi ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn và hút khí. Ống dẫn lưu sau đó có thể được đặt ở khoang liên sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa.
Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.
Bác sĩ Nguyễn Văn Luân