Khớp giả là gì? Điều trị khớp giả

Gãy xương là hậu quả khi lực tác động cơ học lên hệ thống xương vượt quá khả năng chịu đựng của tổ chức. Mức độ phức tạp của gãy xương phụ thuộc trực tiếp vào cường độ lực và thời gian tác động. Khớp giả, chậm liền xương là những diễn biến bất thường của một ổ gãy xương; tỷ lệ tương ứng 2-3% và 4-5%. Khớp giả, chậm liền xương có thể do nhiều nguyên nhân gây nên: yếu tố chấn thương ban đầu; yếu tố liên quan đến người bệnh; và yếu tố do thầy thuốc.

1. Sinh lý quá trình liền xương

Quá trình liền xương là một quá trình phức tạp; liên quan tới nhiều yếu tố từ mức phân tử, tế bào tới vùng tổn thương tới toàn cơ thể. Về tổ chức học, quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau:

Giai đoạn 1: Còn gọi là pha viêm

Xuất hiện ngay sau khi xương gãy; giai đoạn này kéo dài trong thời gian 3 – 4 tuần với đỉnh điểm là ngày thứ 3 tới ngày thứ 5 sau chấn thương.

Lực tác động làm gãy xương sẽ đồng thời làm tổn thương cả 2 hệ thống cấp máu của màng xương và tủy xương dẫn tới hoại tử các tế bào tại ổ gãy. Các tế bào này sẽ giải phóng các yếu tố hoạt hóa thành mạch gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch. Quá trình này làm tăng lưu lượng máu tới ổ gãy; tăng nhiều nhất là 2 tuần sau gãy.

Trên nền của cục máu đông hình thành từ các tế bào viêm; các nguyên bào sợi xuất hiện tạo ra collagen dần thay thế cục máu đông bằng tổ chức hạt.

Giai đoạn 2: Tạo can xương

Giai đoạn này kéo dài từ 1 đến 4 tháng.

Hình thành can xương mềm: diễn ra trong 1- 3 tuần đầu

Trong giai đoạn này hình thành nhiều các mạch máu tân tạo được tạo ra bởi các tế bào gốc tủy xương. Các tế bào gốc này xâm nhập vào vùng tổn thương; và biệt hóa tùy thuộc vào điều kiện tại chỗ: nồng độ oxy tổ chức, sức căng giãn và các yếu tố kích thích phát triển tại chỗ.

Ở những nơi có nồng độ oxy thấp và căng giãn thường xuyên; các tế bào gốc sẽ tạo các nguyên bào sụn (Chrondrocyte). Sau đó các can sụn sẽ tạo cầu nối giữa hai đầu xương gãy. Cũng chính các can sụn này sẽ làm giảm độ căng giãn và đưa tới sự liền xương.

Nguyên bào xương (Osteoprogenitor cell) sẽ tăng sinh nhanh chóng ở môi trường giàu oxy và ít bị căng giãn cơ học; những vùng này tạo nên can xương

Can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hoá tạm thời; bao gồm các nguyên bào xương và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collgen. Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và sụn.

Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương gãy; tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến khi hai đầu xương gãy được nối liền nhau. Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.

Hình thành can xương cứng

Can xương mềm tiếp tục phát triển; các tế bào sụn cùng hệ thống sợi collagen lắng đọng canxi tạo môi trường cho các tế bào gốc đi vào biến đổi thành các nguyên bào xương. Các tế bào này biến đổi sụn đã khoáng hóa thành các bè xương cứng sắp xếp dọc theo các vi quản. Sự cốt hoá tạo thành các bè xương cứng đảm bảo nối liền ở ổ gãy vững chắc.

Giai đoạn 3: Sửa chữa hình thể can

Xương Havers thích hợp được định hướng thay thế can xương cứng; quá trình này kéo dài từ một đến vài năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó. Dưới sự tác động của các lực cơ học; tổ chức can xương tại đây có sự thay đổi về hình thể để thích hợp với chức năng của xương. Sự sửa chữa được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing unit) gồm có các huỷ cốt bào và tạo cốt bào; diễn ra theo một trình tự được lặp đi lặp lại.

Giai đoạn 4: Hồi phục hình thể xương như ban đầu

Kéo dài từ một đến nhiều năm. Hình thể xương phục hồi hoàn toàn ở trẻ em; nhưng ở người lớn thì chỉ gần giống như hình thể ban đầu.

2. Hình ảnh các giai đoạn liền xương trên phim X-quang

Tương ứng với giai đoạn viêm và hình thành tổ chức hạt; biểu hiện bằng sưng, nóng, đỏ, đau, giảm dần sau 7-10 ngày. X quang các đầu xương gãy vẫn sắc cạnh chưa có biến đổi gì.

Tương ứng với giai đoạn hình thành can mềm; lâm sàng không còn cử động bất thường tại ổ gãy. X quang các đầu gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can cầu (can xương độ I). Dần dần can xương phát triển tạo thành một cầu can nối liền hai đầu gãy; tuy nhiên khe gãy vẫn còn rõ (can xương độ II)

Tương ứng với giai đoạn can xương cứng; lâm sàng sờ thấy rõ khối can, không còn cử động bất thường, không còn đau tại ổ gãy. X quang có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền hai đầu gãy; không còn khe giãn cách (can xương độ III).

3. Định nghĩa chậm liền xương và khớp giả

Chậm liền xương: Khi xương gãy, tại ổ gãy, xương chậm liền hơn so với bình thường thì gọi là chậm liền xương.

Khớp giả: Khi xương gãy, đã quá 2 lần thời gian liền xương bình thường mà tại ỗ gãy vẫn không có biểu hiện liền xương thì gọi là khớp giả. Thông thường với xương nhỏ là > 3 tháng, xương lớn là > 6 tháng.

4. Nguyên nhân hình thành khớp giả, chậm liền xương

4.1 Yếu tố chấn thương ban đầu

Yếu tố chấn thương ban đầu có ảnh hưởng rất nhiều đến sự hình thành chậm liền và khớp giả.

Gãy di lệch nhiều, gãy hở, mất đoạn xương, gãy nát vụn do chấn thương năng lượng cao, nhiễm trùng xương…vv tỷ lệ chậm liền xương tăng cao.

Một yếu tố thường quyết định đến tỷ lệ liền xương nữa là sự nguyên vẹn mạch nuôi dưỡng xương; điển hình như đối với thân xương chày. Sự phá huỷ động mạch nuôi xương khi gãy di lệch nhiều hoặc phá huỷ màng xương trong gãy hở độ II, III cũng làm tăng cao tỷ lệ khớp giả, chậm liền xương.

4.2 Yếu tố liên quan đến người bệnh

Tinh trạng suy dinh dưỡng, chuyển hoá kém của bệnh nhân.

Hút thuốc lá cùng với lượng nicotin hấp thụ gây ra tác dụng tiêu cực đối với quá trình liền xương. Điều này được thấy cả trên lâm sàng và thực nghiệm.

Một số bệnh lý toàn thân có thể ảnh hưởng như giảm miễn dịch, lao phổi, đái tháo đường…vv

Việc không tuân thủ đúng chỉ định điều trị cũng góp phần tăng tỷ lệ khớp giả, chậm liền xương; ví dụ như bệnh nhân tự tháo bỏ bột, đi lại sớm khi can chưa đủ vững.

4.3 Nguyên nhân về phía thầy thuốc

Thường do nắn chỉnh ổ gãy không tốt; bất động ổ gãy không được vững chắc. Trong quá trình phẫu thuật gây tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương; bóc tách, phá huỷ màng xương nhiều.

Một nguyên nhân khác cũng thường thấy là thầy thuốc theo dõi, điều trị sau chấn thương không đúng chỉ định như bỏ bột quá sớm hoặc cho bệnh nhân tỳ chân quá muộn.

5.Tiêu chuẩn chẩn đoán

5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán chậm liền xương

Đến thời gian liền xương mà vẫn còn các dấu hiệu sau:

– Còn sưng nề tại ỗ gãy.

– Còn đau chói tại ổ gãy.

– Còn có cử động bất thường.

Xquang: Còn khe sáng giữa 2 đầu gãy.

5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán khớp giả

Quá 2 lần thời gian liền xương và có các biểu hiện:

– Hết sưng nề

– Hết đau chói

– Nhưng vẫn còn có các cử động bất thường

Xquang: 2 đầu gãy vẫn còn giản cách, các đầu gãy xơ hoá.

6. Phân loại khớp giả

Trên lâm sàng, có thể chia thành hai loại khớp giả:

– Loại chặt, không có di động tại ổ gãy

– Loại lỏng lẻo, có thể thấy di động tại ổ gãy; thường phải bất động thêm bằng bột hoặc phương tiện kết xương kim loại.

Trên X quang, tùy theo mức độ phát triển của đầu xương; có thể chia thành loại phì đại và loại teo đét.

7. Điều trị khớp giả, chậm liền xương

7.1 Hướng điều trị

Với khớp giả:

Có chỉ định phẫu thuật.

– Khớp giả vô khuẩn: Tiến hành kết hợp xương cùng với ghép xương (tự thân, tế bào gốc, đồng loại, các phương pháp kích thích sinh học, các dẫn chất tạo xương)

– Khớp giả nhiễm khuẩn: Nạo viêm, lấy xương chết; cố định xương bằng khung cố định ngoài hoặc bó bột

Với xương chậm liền:

Rút chốt một đầu nếu kết hợp xương bằng đinh có chốt hai đầu, đi lại có tỳ.

Bổ sung calxi, vitamin D, nâng cao thể trạng, đủ dinh dưỡng, theo dõi tiếp.

7.2 Các phương pháp điều trị khớp giả

Ghép xương tự thân

Được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị khớp giả, đem lại tỉ lệ liền xương cao 80-90%. Mảnh ghép mào chậu có chứa đầy đủ các yếu tố cần thiết; như 15% nguyên bào xương còn sống và các dòng tế bào trung mô khác; mặt khác cung cấp ngay các nguyên liệu tạo xương nên có khả năng tạo xương mới từ ngay sau ghép.

Tuy nhiên phương pháp này có hạn chế bởi số lượng và các phiền toái tại vùng lấy xương ghép; thường là xương cánh chậu.

Ghép tuỷ xương và tế bào gốc tủy xương tự thân

Chứa nhiều tế bào gốc có khả năng biến đổi tạo các nguyên bào xương. Khả năng này đã được nhiều tác giả áp dụng để tăng cường đặc tính sinh xương của xương ghép bằng cách trộn xương ghép với tuỷ xương lấy được trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu các trường hợp khớp giả thân xương chày được ghép tuỷ xương tự thân có sử dụng máy ly tâm để tăng số lượng và độ tập trung tế bào gốc được ghép; tỷ lệ liền xương đạt 95%. Điều này cho thấy đây là một phương pháp ít xâm lấn, đơn giản và hiệu quả.

Các phương pháp kích thích sinh học

Nhìn chung còn đang trong quá trình nghiên cứu và thử nghiệm. Một số phương pháp như: Tiểu cầu – yếu tố kích thích tăng trưởng tự thân; yếu tố tăng trưởng và biệt hóa 5 (growth and differentiation factor-5); Sóng siêu âm tần số thấp.

Ghép xương đồng loại

Phương pháp ngày càng được áp dụng nhiều do có nhiều ưu điểm như mảnh ghép kích thước lớn, nhiều hình dạng, vị trí khác nhau, không có biến chứng vùng lấy xương, cung cấp vật liệu cho quá trình tái tạo xương. Nhược điểm là chỉ cung cấp vật liệu chứ không tham gia quá trình tái tạo xương, phụ thuộc kỹ thuật và trang thiết bị, nguy cơ nhiễm trùng cao do thải ghép.

Ghép các dẫn chất tạo xương

Các dẫn chất tạo xương như gốm và hydroxyapatite, collagen, chế phẩm từ san hô, Beta-tricalcium phosphate. Phương pháp này chỉ có tác dụng phụ trợ cung cấp vật liệu cho quá trình tạo xương nên không thể dùng đơn lẻ và còn đang trong nghiên cứu.

Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.

Bác sĩ Nguyễn Văn Luân