Cơn tăng huyết áp cấp cứu là một diễn biến của người bị bệnh tăng huyết áp. Cần phải xử trí nhanh chóng, chính xác để tránh những hậu quả xấu xảy ra. Vậy tăng huyết áp cấp cứu là gì? Cách xử trí tăng huyết áp cấp cứu được thực hiện như thế nào?
1. Các định nghĩa
1.1 Cơn tăng huyết áp
Cơn tăng huyết áp (hypertensive crisis) là khi huyết áp tăng lên nhanh chóng và nghiêm trọng (huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mmHg), có thể gặp ở 1-3% những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính.
Cơn tăng huyết áp gồm 2 thể lâm sàng: Cơn tăng huyết áp cấp cứu và Tăng huyết áp khẩn trương.
1.2 Cơn tăng huyết áp cấp cứu
Tăng huyết áp cấp cứu là tăng huyết áp nghiêm trọng (huyết áp tâm thu ≥ 180mmHg, và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120mmHg), có kèm theo tổn thương cơ quan đích mới xuất hiện hoặc nặng hơn.
Tổn thương cơ quan đích thường gặp là:
– Bệnh não do tăng huyết áp, đột quỵ não: xuất huyết não hoặc thiếu máu não
– Nhồi máu cơ tim cấp, đau ngực không ổn định
– Suy thất trái cấp tính kèm phù phổi
– Phình tách động mạch chủ
– Suy thận
– Sản giật.
Lưu ý trường hợp Giả tăng huyết áp cấp cứu (Pseudoemergencies)
Đây là những trường hợp tăng huyết áp do phản ứng quá mức của hệ thần kinh giao cảm gặp trong đau, hạ oxi máu, hạ đường huyết, lo lắng, sau động kinh
1.3 Tăng huyết áp khẩn trương
Tăng huyết áp khẩn trương là tình huống lâm sàng có huyết áp tăng cao kịch phát (huyết áp tâm thu ≥ 180mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120mmHg), nhưng không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích. Thường gặp ở những bệnh nhân không tuân thủ điều trị, hoặc ngưng thuốc hạ áp đang dùng.
2. Chẩn đoán cơn tăng huyết áp
2.1 Hỏi bệnh
Tìm yếu tố khởi phát cơn tăng huyết áp:
– Tiền sử tăng huyết áp,
– Tiền sử bị bệnh hệ thần kinh trung ương, tim/động mạch chủ, hoặc bệnh thận
– Tiền sử sản – phụ khoa
– Tiền sử thuốc đã sử dụng: Thuốc điều trị tăng huyết áp ( thay đổi liều, tuân thủ điều trị), thuốc ức chế MAO, thuốc thảo dược, đông y…
Tìm dấu hiệu tổn thương cơ quan đích:
– Hệ Thần kinh: thay đổi ý thức, đau đầu, yếu chi, thay đổi thị giác
– Hệ Tim mạch: đau ngực, khó thở
– Hệ thận tiết niệu: đái máu, giảm thể tích nước tiểu
2.2 Khám lâm sàng
Đo huyết áp cẩn thận: cả 2 tư thế nằm và đứng, đo 2 tay
Toàn thân: kích thích, bồn chồn, vật vã
Đánh giá tổn thương cơ quan đích:
– Soi đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị
– Tim mạch: Tiếng T3, T4, tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch chủ, tĩnh mạch cảnh nổi, phù ngoại biên. Tiếng thổi ở động mạch mất hoặc giảm cường độ mạch
– Phổi: ran ẩm, ran nổ
– Thần kinh: rối loạn ý thức, dấu hiện thần kinh khu trú
2.3 Cận lâm sàng
Soi đáy mắt là xét nghiệm quan trọng
Điện tim đồ
Hemoglobin, tiểu cầu, fibrinogen
Creatinine, eGFR, điện giải đồ, LDH, haptoglobin.
Tỷ lệ Albumin/Creatinin niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu và cặn lắng.
Thử thai ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.
Troponin, CK-MB (nếu nghi ngờ tổn thương tim, ví dụ: Đau thắt ngực cấp hoặc suy tim cấp) và NT-proBNP
X-quang phổi (ứ dịch)
Siêu âm tim (tách thành động mạch chủ, suy tim hoặc thiếu máu)
Chụp CLVT động mạch chủ khi nghi ngờ hội chứng ĐM chủ cấp (ví dụ :Tách thành ĐM chủ)
Chụp CT hoặc MRI não (tổn thương não)
Siêu âm thận (suy thận hoặc nghi ngờ hẹp động mạch thận)
Sàng lọc thuốc qua thận (nghi ngờ sử dụng methamphetamine hoặc cocaine)
3. Xử trí tăng huyết áp khẩn trương
Điều trị tăng huyết áp khẩn trương thường là dùng thuốc uống và hạ huyết áp từ từ trong 24 – 48 giờ. Huyết áp cần hạ từ từ vì hiện không có bằng chứng về lợi ích trong việc hạ nhanh huyết áp ở những bệnh không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích mà ngược lại việc hạ HA nhanh quá có thể gây tổn thương cơ quan đích.
Điều quan trọng là không được dùng thuốc gây hạ huyết áp mạnh, đột ngột có thể gây tổn thương đáng kể do giảm tưới máu. Trong thực hành lâm sàng, việc dùng thuốc nifedipine nhỏ dưới lưỡi để hạ áp trong tăng huyết áp khẩn trương đã không còn được khuyến cáo vì có thể gây hạ huyết áp nhanh, nghiêm trọng, có thể khởi phát các biến cố thiếu máu não, thiếu máu cơ tim.
4. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu
4.1 Nguyên tắc chung
Lựa chọn thuốc huyết áp và đặt ra huyết áp mục tiêu
Không hạ huyết áp quá nhanh và quá thấp do có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ quan đích.
Xác định các cơ quan đích bị tổn thương và các can thiệp điều trị đặc biệt khác ngoài việc hạ áp
Những bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu ngoài việc cần điều trị ngay lập tức còn cần chẩn đoán tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp. Tuỳ theo dân số, người ta nhận thấy có khoảng 20% – 50% bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu có nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp.
Xác định các yếu tố làm tình trạng tăng huyết áp nặng thêm như đau, lo lắng, sử dụng thuốc kích thích như amphetamine, cocaine…là rất cần thiết
4.2 Huyết áp mục tiêu cần đạt
Bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu cần nhập viện đơn vị cấp cứu (ICU) để theo dõi huyết áp, tổn thương cơ quan đích và truyền tĩnh mạch thuốc điều trị giảm huyết áp phù hợp :
Các bệnh nhân có chỉ định bắt buộc:
– Bệnh nhân có tách thành động mạch chủ: Huyết áp tâm thu cần giảm xuống < 120 mmHg trong 1 giờ đầu
– Bệnh nhân tiền sản giật, sản giật, cơn tăng huyết áp do u tủy thượng thận – pheochromocytoma: Huyết áp tâm thu < 140 mmHg trong 1 giờ đầu
Bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc, huyết áp tâm thu giảm không quá 25% trong giờ đầu, sau đó nếu ổn định giảm xuống 160/100 mmHg trong vòng 2 – 6 giờ; sau đó thận trọng giảm về bình thường trong 24 – 48 giờ sau đó.
4.3 Chọn thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu
Yêu cầu của thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu
Tác dụng nhanh, đạt hiệu quả tối đa nhanh, hiệu lực mạnh, hết tác dụng nhanh, không gây nhịp nhanh và dễ dàng chỉnh liều.
Các thuốc đường tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn.
Các thuốc điều trị gồm 2 nhóm
Các thuốc giãn mạch: Nicardipine, natri nitroprusside, nitroglycerin, hydralazine, fenoldopam, enalapril
Các thuốc ức chế adrenergic: esmolol, labetalol, phentolamine.
Các thuốc giãn mạch được lựa chọn đầu tiên vì duy trì được dòng máu tới cơ quan đích tránh giảm tưới máu và có khuynh hướng tăng cung lượng tim.
4.4 Các loại thuốc thường dùng đầu tay điều trị tăng huyết áp cấp cứu
Nicardipin
Bắt đầu 5mg/h, tăng 2,5mg/h mỗi 5 phút đến 15mg
Chống chỉ định: trong hẹp van động mạch chủ tiến triển; không căn chỉnh liều ở người già.
Natri nitroprusside
Khởi đầu: 0,3-0,5pg/kg/ph; tăng dần 0,5pg/kg/ph để đạt HA đích;
Liều tối đa 10pg/kg/ph,trong thời gian ngắn nhất có thể
Khi truyền ≥4-10pg/kg/ph hoặc kéo dài >30ph, Thiosulfate có thể cùng cho để phòng nhiễm độc cyanide
Cần đo huyết áp trong động mạch để ngăn ngừa hạ huyết áp quá mức.
Nitroglycerin
Khởi đẩu 5pg/ph, tăng dần 5pg/ph mỗi 3-5ph đến liều tối đa 20pg/ph
Chỉ dùng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, phù phổi cấp;
Không dùng ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn
4.5 Thuốc chỉ định ưu tiên cho tăng huyết áp cấp cứu có bệnh đồng mắc
Phù phổi cấp: Nitroglycerin ;Nitroprusside ; Chống chỉ định chẹn beta giao cảm
Suy thận cấp: Fenoldopam Nicardipine; Chống chỉ định Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể trong giai đoạn cấp
Tình trạng tăng catecholamin quá mức hoặc cường giao cảm cấp nhanh (Ví dụ: U tủy thượng thận, sau phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh): Nicardipine; Phentolamine
5. Bảng thuốc dùng điều trị tăng huyết áp cấp cứu và khẩn cấp
Bảng thuốc dùng điều trị tăng huyết áp cấp cứu và khẩn cấp theo Hội tim mạch học Việt Nam:
Tóm lại, tăng huyết áp cấp cứu là tình trạng cần được hạ áp ngay lập tức và sử dụng những loại thuốc phù hợp với từng bệnh cảnh lâm sàng, theo sự chỉ định của bác sĩ, để giảm tối thiểu các biến chứng nặng, và đe dọa tính mạng. Nếu huyết áp của bệnh nhân ≥180/120 mmHg và có các triệu chứng liên quan đến tổn thương cơ quan đích như: đau ngực, khó thở, đau lưng, tê bì/yếu liệt chi, suy giảm ý thức, nói khó, nhìn mờ, buồn nôn hoặc nôn, đó được coi là tình trạng tăng huyết áp cấp cứu và cần gọi cấp cứu ngay để có thể nhận được sự chăm sóc y tế kịp thời tránh những tổn thương nghiêm trọng đe dọa tính mạng.
Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.
Bác sĩ Nguyễn Văn Luân