Sốc là tình trạng cấp cứu nghiêm trọng trong y học. Sau đây là Phác đồ điều trị cấp cứu sốc ở trẻ em do Bệnh viện Nhi đồng 1 phát hành năm 2020.
1. Đại cương sốc trẻ em
Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu. Hậu quả giảm cung cấp oxygen và glucose cũng như giảm lấy đi những chất biến dưỡng tế bào như: Acid lactic, CO2. Nếu không điều trị kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan đưa đến tử vong.
Phân loại sốc trẻ em:
• Sốc giảm thể tích: thường gặp nhất ở trẻ em. Do thể tích máu lưu thông giảm như tiêu chảy, mất máu, bỏng, nhiễm trùng huyết.
• Sốc phân bố: giãn mạch, kháng lực mạch máu giảm: như shock phản vệ và nhiễm trùng huyết.
• Sốc tim: ít gặp ở trẻ em. Do suy yếu chức năng co bóp cơ tim như: tim bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim.
2. Phác đồ chẩn đoán sốc ở trẻ em
2.1. Công việc chẩn đoán
a) Hỏi bệnh:
• Tiền căn tim bẩm sinh, thấp tim.
• Bệnh sử: sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết tiêu hóa.
• Tiền căn dị ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng đốt.
b) Khám lâm sàng:
• Chú ý dấu hiệu tim mạch và hô hấp để xác định mức độ sốc và loại trừ nguyên nhân sốc tim. Dấu hiệu nghi ngờ sốc tim: Gallop, âm thổi, tim to, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
• Đánh giá mạch, huyết áp, nhịp thở, màu da, tay chân ấm hay lạnh, thời gian phục hồi màu da, tri giác, nước tiểu. Ở trẻ em dấu hiệu tiểu ít giúp theo dõi đáp ứng điều trị nhiều hơn là đánh giá ban đầu.
• Khám toàn diện từ đầu đến chân. Đặc biệt chú ý các dấu hiệu như dấu mất nước; thiếu máu; ổ nhiễm trùng; tử ban; hồng ban.
c) Đề nghị cận lâm sàng:
• Công thức máu, dung tích hồng cầu, đếm tiểu cầu.
• lon đồ, đường huyết.
• Nếu nghi sốc nhiễm trùng: Phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP, chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu (nếu có triệu chứng tiết niệu), soi cấy phân (nếu có tiêu chảy).
• Nếu sốc tim đo ECG, X quang tim phổi, siêu âm tim tìm nguyên nhân hoặc đánh giá chức năng co bóp cơ tim.
• Chức năng dòng máu trong trường hợp sốc nhiễm trùng, sốc kéo dài, lâm sàng có biểu hiện rốì loạn đông máu.
• Khí máu khi có suy hô hấp.
2.2. Chẩn đoán sốc
Chẩn đoán xác định có sốc:
– Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹp.
– Thời gian phục hồi màu da > 3 giây.
– Lừ đừ, bứt rứt.
– Tiểu ít (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ).
Chẩn đoán sốc nặng:
– Tay chân lạnh có hoặc không da nổi bông.
– Mạch = 0, huyết áp = 0.
– Vật vã, hôn mê.
– Tiểu ít hoặc không có nước tiểu.
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây sốc trẻ em
• Sốc phản vệ: tiếp xúc dị nguyên như thuốc, thức ăn lạ, côn trùng đốt.
• Sốc mất máu: vết thương đang chảy máu, chấn thương ngực bụng, gãy xương, ói, tiêu máu, kèm dung tích hồng cầu giảm.
• Sốc giảm thể tích: tiêu chảy mất nước, bỏng, CVP thấp.
• Sốc nhiễm trùng:
Lâm sàng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ổ nhiễm trùng. Nếu có ban máu nghĩ não mô cầu.
Cận lâm sàng: bạch cầu tăng chuyển trái, hạt độc, không bào, CRP tăng, cấy máu dương tính.
• Sốc sốt xuất huyết: sốc ngày thứ 4-5, xuất huyết da niêm, gan to kèm dung tích hồng cầu tăng, tiểu cầu giảm.
• Sốc tim:
Lâm sàng: tiền căn bệnh tim, tim nhanh, gallop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
Cận lâm sàng: X-quang có bóng tim to; siêu âm có bất thường tim hoặc mạch máu lớn, chức năng co bóp cơ tim giảm.
3. Phác đồ điều trị cấp cứu sốc ở trẻ em
3.1. Nguyên tắc điều trị:
• Điều trị thiếu oxy mô.
• Phục hồi cung lượng tim.
• Điểu trị biến chứng.
• Điều trị nguyên nhân.
3.2 Điều trị cấp cứu chống sốc trẻ em
Điều trị chung:
– Thở oxy qua canulla, đặt nội khí quản thở máy nếu trẻ sốc nặng kèm tím tái, ngừng thở.
– Đặt bệnh nhân nằm phẳng chân cao để tăng lượng máu về tim. Không nên đặt trẻ nằm đầu thấp vì có thể chèn ép cơ hoành gây khó thở. Ngoại trừ sốc tim cho nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi.
– Cầm máu nếu đang chày máu (đè ép hoặc băng ép).
– Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền TM: chọn TM lớn ở chi, dùng kim luồn lớn nhất có thể được. Nếu sau 1 phút chưa thiết lập được đường truyền cần bộc lộ tĩnh mạch ở cổ chân hoặc ở trẻ < 6 tuổi, có thể truyền tủy xương bằng kim 18, tạm thời trong khi chờ bộc lộ tĩnh mạch.
Sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích
a. Điều trị ban đầu:
Truyền nhanh Normal saline hoặc Lactate Ringer 20 mL/kg/giờ. Nếu mạch = 0 và HA = 0 truyền nhanh trong 15 phút hoặc bơm trực tiếp.
Nếu sau đó thất bại mà không có dấu hiệu quá tải thì truyền dung dịch cao phân tử (Gelatine, Dextran) 10 – 20 mL/kg/giờ.
Nếu sốc mất máu thì cần nhanh chóng xử trí cầm máu và truyền máu toàn phần 10 – 20 mL/kg/giờ. Trong khi chờ máu cần truyền dịch điện giải Lactated Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg/giờ.
b. Điều trị tiếp theo:
+ Nếu huyết động học ổn định duy trì bằng Dextrose saline hoặc Dextrose 1/2 saline 1O ml/kg/giờ sau đó giảm dịch dần.
+ Nếu tổng lượng dịch > 60ml/kg và không đáp ứng nên có chỉ định đo CVP:
Nếu CVP thấp < 4 cmH2O tiếp tục truyền dịch dung dịch DPT: Dextran 40 hoặc Dextran 70 liều 10 – 20 mL/kg/giờ.
Nếu không dấu quá tải + CVP bình thường (6-10 cm H2O): test dịch truyền với Dextran tốc độ 5ml/kg/30 phút. Sau đó đánh giá lại lâm sàng, CVP. Nếu đáp ứng: tiếp tục bù dịch. Nếu xấu hơn, quá tải: cho Dopamine
Nếu có dấu quá tải hoặc CVP cao > 10 cm H2O: cho Dopamin liều bắt đầu 2,5 pg/kg/phút tăng dần cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 10 pg/kg/phút. Nếu không đáp ứng Dopamine liều cao thay vì tăng Dopamine có thể phôi hợp với Dobutamine 3-10 pg/kg/phút kèm Dopamine liều 3-5 pg/kg/phút.
Cách pha Dopamine và Dobutamine:
Cân nặng BN(kg) X 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%
Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số pg/kg/phút
Trong trường hợp sốc nhiễm trùng: nếu thất bại Dobutamine+Dopamine, một số tác giả đề nghị sử dụng Norepinephrine bắt đầu 0,1 pg/kg/phút. TTM tăng dần đến khi đáp ứng, tối đa 1 pg/kg/phút. Cần lưu ý Norepinephrine gây co mạch, giảm tưới máu thận nên chỉ sử dụng trong các tình huống de dọa tính mạng và không dùng kéo dài.
Công thức pha Norepinephrine:
Cân nặng BN(kg) X 0,3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%
Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1 pg/kg/phút
+ Nếu đang lúc bù dịch nhanh xuất hiện dấu hiệu quá tải như: ho, khó thở, TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh thì ngưng truyền dịch và xử trí như phù phổi cấp.
Sốc tim
Dopamine: 3-10 pig/kg/phút qua bơm tiêm
Dobutamine: được chỉ định trong trường hợp thất bại Dopamine hay sốc nặng hoặc kèm phù phổi. Liều 3-10 pg/kg/phút.
Sốc phản vệ
>> Xem thêm: Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ trẻ em
3.3. Điều trị triệu chứng và biến chứng của sốc trẻ em
• Hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.
• Toan biến – dưỡng nặng: pH <7,10 hay bicarbonate < 10mEq/l: Natribicarbonate 8,4% 1 ml/kg/lần TMC.
• Rối loạn đông máu:
DIC: truyền huyết tương đông lạnh 10-20 ml/kg.
Giảm tiểu cầu < 40.000/mm3: truyền tiểu cầu 1 đơn vị/5 kg.
3.4. Điều trị nguyên nhân gây sốc:
• Nhiễm trùng huyết: kháng sinh tĩnh mạch
>>> Xem thêm phác đồ nhiễm trùng huyết
• Tim bẩm sinh, thấp tim
>>> Xem phác đồ tim bẩm sinh
>>> Xem phác đồ bệnh thấp
• Sốc mất máu do chấn thương: phẫu thuật cầm máu.
• Xuất huyết tiêu hóa:
>>> Xem phác đồ xuất huyết tiêu hóa
3.5. Theo dõi:
• TD Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái mỗi 15-30 phút trong giai đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 2-3 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc.
• TD lượng nước tiểu mỗi giờ. Theo dõi lượng nước tiểu là thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả điều trị sốc. Nhưng do nguy cơ nhiễm trùng nên chỉ đặt sonde tiểu trong những trường hợp sốc kéo dài và tháo bỏ khi tình trạng huyết động học ổn định.
• Khi sốc nặng cần đo CVP, duy trì CVP từ 6 – 1 0 cm H2O và đo huyết áp động mạch xâm lấn.
• Theo dõi dung tích hồng cầu, đặc biệt trong sốc mất máu hoặc sốc sốt xuất huyết và duy trì dung tích hồng cầu >30%.
• Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch – huyết áp – nhịp thở trở về trị số bình thường theo tuổi, tay chân ấm, thời gian phục hồi màu da < 2 giây, nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.
| Tuổi (năm) | Nhịp thở (nhịp/phút) | Huyết áp tâm thu (mmHg) | Mạch (nhịp/phút) |
| <1 | 30-40 | 70-90 | 110-160 |
| 2-5 | 25-30 | 80-100 | 95-140 |
| 5-12 | 20-25 | 90-110 | 80-1 20 |
| >12 | 15-20 | 100-120 | 60-100 |
3.6. Khám chuyên khoa:
• Bệnh lý tim, sốc tim: khám và điều trị theo chuyên khoa tim mạch.
• Xuất huyết tiêu hóa: khám chuyên khoa tiêu hóa, nội soi, ngoại.
• Mất máu do chấn thương: khám ngoại khoa sớm trong lúc hồi sức sốc để can thiệp phẫu thuật cầm máu kịp thời.
| Vấn đề | Mức độ chứng cớ |
| Corticoides không có hiệu quả mà có thể làm nặng hơn tình trạng sốc nhiễm trùng | 1 Mandell: principle and practice of Infectious Disease 2000 |
| Dịch truyền điện giải, huyết tương và cao phân tử có hiệu quả như nhau trong điều trị sốc nhiễm trùng | II Critical Care Medicine 1999 |
| Nồng độ Hb nên duy trì ở mức 8-10 g/dL trong sốc nhiễm trùng. | III Critical Care Medicine 1999 |
| Dopamin và Dobutamin có hiệu quả trong sốc nhiễm trùng khi đã bù đủ dịch. | II Critical Care Medicine 1999 |
| Norepineprine nên dùng sớm trong sốc nhiễm trùng sau khi thất bại với Dopamin | Il Critical Care Medicine 1999 |
Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.
Bác sĩ Nguyễn Văn Luân