Ngộ độc cấp là tình trạng cấp cứu thường gặp. Sau đây là Phác đồ điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em do Bệnh viện Nhi đồng 1 phát hành năm 2020.
1. Đại cương ngộ độc cấp ở trẻ em
Ngộ độc cấp là tai nạn thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, thường do uống nhầm, hiếm khi do tự tử. Tác nhân chủ yếu: thuốc, thức ăn, hóa chất.
2. Phác đô chẩn đoán ngộ độc cấp ở trẻ em
2.1 Công việc chẩn đoán:
Hỏi bệnh:
• Hoàn cảnh phát hiện ngộ độc, số người ngộ độc.
• Loại độc chất, nồng độ và lượng độc chất.
• Đường vào: uống, hít, da…
• Thời gian từ lúc ngộ độc đến lúc nhập viện.
• Các biện pháp sơ cứu và xử trí tuyến trước.
Khám lâm sàng:
Dấu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ/tri giác.
Dấu hiệu nguy hiểm: suy hô hấp, sặc, hôn mê, cọ giật.
Khám toàn diện, chú ý mùi hơi thở, da, đồng tử.
Tìm triệu chứng đặc hiệu chọ từng độc chất.
| Triệu chứng | Tác nhân |
| Hôn mê | Thuốc ngủ, chống động kinh, á phiện, rượu, chì, phospho hữu cơ |
| Đồng tử co | Á phiện, thuốc ngủ, Phosphore hữu cơ |
| Đồng tử dãn | Nhóm Atropine, Antihistamine, thuốc trầm cảm ba vòng |
| Nhịp tim chậm | Digoxine, ức chế canxi và ức chế beta , trứng cóc, nấm độc… |
| Nhịp tim nhanh | Catecholamine, Atropine, Antihistamine, methyl xanthine. |
| Đỏ da | Nhóm Atropine, Antihistamine. |
| Hội chứng ngoại tháp | Metoclopramide, Haloperidol. |
Đề nghị cận lâm sàng:
Xét nghiệm thường qui:
• Công thức máu
• lon đồ, đường huyết nếu có rối loạn tri giác.
• Tùy ngộ độc và biến chứng: chức năng gan, chắc năng thận, đông máu, khí máu, tổng phân tích nước tiểu.
Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân:
• Dịch dạ dày, chất ói: tìm độc chất, vi khuẩn
• Đo nồng độ độc chất trong máu và nước tiểu.
• Nồng độ cholinesterase: ngộ độc phospho hữu cơ, carbamat.
• Định lượng Acetaminophene, Phenobarbital, Theophyllin, Morphin… trong máu.
• Định tính Morphin, Paraquat trong nước tiểu bằng que thử.
• Đo nồng độ Delta ALA trong nước tiểu: ngộ độc chì.
• X-quang xương: ngộ độc chì
2.2 Chẩn đoán xác định:
• Lâm sàng: Bệnh sử có tiếp xúc độc chất.
Biểu hiện lâm sàng điển hình cho từng loại độc chất.
• Xét nghiệm độc chất dương tính.
2.3 Chẩn đoán có thể:
• Biểu hiện lâm sàng đặc hiệu hoặc bệnh có tính chất tập thể.
• Không làm được xét nghiệm độc chất.
3. Phác đồ điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em
3.1 Nguyên tắc điều trị:
• Điều trị tình huống cấp cứu.
• Loại bỏ độc chất.
• Chất đối kháng đặc hiệu.
• Điều trị biến chứng.
3.2 Điều trị cấp cứu ngộ độc cấp trẻ em
Tình huống cấp cứu:
• Suy hô hấp: Thông đường thở, hút đờm. Thở oxy, đặt nội khí quản có bóng chèn, giúp thở.
• Sốc: Truyền dịch Lactate Ringer hoặc Nornal saline 20ml/kg/giờ. Nếu thất bại: dung dịch cao phân tử 10-20 ml/kg/giờ và đo CVP.
• Co giật: Diazepam 0,2 mg/kg TM chậm.
• Hôn mê:
– Hôn mê: nằm nghiêng hoặc ngửa đầu nâng cằm, hút đờm.
– Dextrostix thấp: Glucose 30% 2ml/kg TM chậm, sau đó truyền duy trì với Glucose 10%.
– Nghi ngờ ngộ độc Morphine: Naloxone 0,01 mg/kg TM.
Loại bỏ độc chất ra khỏi cơ thể:
Phải nhanh chóng loại bỏ tối đa độc chất ra khỏi cơ thể:
• Ngộ độc qua đường hô hấp: mang bệnh nhân ra chỗ thoáng, thở oxy
• Ngộ độc qua da: nhân viên y tế mang găng, rửa sạch da, gội đầu bằng xà phòng với nhiều nước.
• Ngộ độc qua mắt: rửa sạch mắt với nhiều nước hoặc dưới vòi nước từ 10-15 phút.
• Ngộ độc qua đường tiêu hóa: rửa dạ dày, than hoạt.
Các biện pháp khác:
– Lọc máu: những loại thuốc có trọng lượng phân tử thấp
– Tăng thải độc chất qua thận: kiềm hóa nước tiểu, lợi tiểu
□ Rửa dạ dày:
• Hiệu quả tốt trọng vòng 6 giờ, nhất là trong giờ đầu.
• Dung dịch Natri Clorua 0,9% để tránh hạ Natri máu.
• Cố gắng rút bỏ hết dịch dạ dày có chứa độc chất trước khi rửa dạ dày.
• Liều lượng: 15 ml/kg/lần (tối đa 300 ml/lần) rửa thật sạch cho đến khi nước trong, không mùi.
• Chống chỉ định:
– Ngộ độc chất ăn mòn: acide, base…
– Ngộ độc chất bay hơi: xăng, dầu hỏa…
– Đang cọ giật
– Hôn mê chưa đặt nội khí quản có bóng chèn.
Có thể đặt sonde dạ dày rút hết dịch có chứa độc chất hoặc dẫn lưu và rửa dạ dày sau khi đặt nội khí quản có bóng chèn.
• Gây nôn: Ipecac được chỉ định trong sơ cứu tại chỗ hoặc các cơ sở không có phương tiện rửa dạ dày với liều 10-15 ml/lần. Có thể lập lại sau 30 phút và không qúa 2 lần. Không được dùng cho trẻ dưới 6 tháng tuổi. Chống chỉ định gây nôn tương tự như trong rửa dạ dày. Ở trẻ em, có thể gây nôn bằng kích thích hầu họng. Tránh dùng dung dịch muối để gây nôn vì nguy cơ tăng Natri máu.
□ Than hoạt:
• Tác dụng: kết hợp độc chất ở dạ dày-ruột thành phức hợp không độc, không hấp thụ vào máu và được thải ra ngoài qua phân.
• Than hoạt không tác dụng: kim loại nặng, dầu hỏa, acid- base, alcohol.
• Không cho than hoạt khi điều trị N-Acetylcystein đường uống trong ngộ độc Paracetamol.
• Cho ngay sau rửa da dày, trước khi rút sonde dạ dày.
• Liều dùng: 1 g/kg/lần, tối đa 50g, pha vội nước chín tỷ lệ 1/4, dùng ngay sau khi pha. Lập lại 1/2 liều mỗi 4 – 6 giờ uống hay bơm qua sonde dạ dày, cho đến khi than hoạt xuất hiện trong phân, thường trong 24 giờ.
• Không dùng các sản phẩm than hoạt dạng viên do không hoặc ít tác dụng
• Không hiệu quả trong ngộ độc kim loại nặng, dầu hỏa, alcohol, acid, base.
• Có thể kết hợp vội thuốc xổ Sorbitol dung dịch 70% với liều 1 g/kg tương ứng với 1.4 ml/kg mỗi 12 giờ trong vòng 24 giờ đầu.
□ Lọc thận:
• Áp dụng cho các loại độc chất có trọng lượng phân tử thấp và ít hay không gắn kết với protein huyết tương.
• Chỉ định: ngộ độc Theophylline, Salicylate, Phenobarbital, rượu khi có dấu hiệu hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp hay không đáp ứng điều trị nâng đỡ.
□ Thay máu hoặc thay huyết tương:
Do phải cần lượng máu và huyết tương lớn nên chỉ được chí định trong những ca nặng, độc tính cao, lượng nhiều, và lâm sàng nặng
□ Kiềm hóa máu:
• Chỉ định: Ngộ độc Aspirine, Phenobarbital, thuốc chống trầm cảm ba vòng.
• Bicarbonate 7,5% 1-2 ml/kg TM chậm; sau đó Bicarbonate 1,4% truyền TM, giữ pH máu 7.45 – 7.50, hoặc pH nước tiểu 7-8. Cẩn thận vì khả năng quá tải và phù phổi cấp, hạ kali máu. Cần theo dõi ion đồ máu, pH máu, pH nước tiểu.
□ Lợi tiểu:
• Tăng thải độc chất qua đường thận:
Truyền dịch > nhu cầu Cơ bản, luôn theo dõi lượng nước tiểu > 1,5 ml/kg/giờ
Furosemide 1 mg/kg/lần TMC
• Ít khi có chỉ định vì nguy cơ quá tải nếu không theo dõi sát bệnh nhân
Thuốc đối kháng:
| Độc chất | Chất đối kháng |
| Á phiện | Naloxone 0.01 mg/kg/lần TM. Lập lại 0,1 mg/kg/lần sau 15 phút. |
| Phospho hữu cơ | Atropine 0,02 – 0,05mg/kg/liều TM chậm mỗi 15-30 phút. Pralidoxim 25-50 mg/kg/liều pha truyền TM trong 1 giờ, có thể lặp lại sau 8 giờ. |
| Chì | EDTA (Calcitetracemate disodique) 1500mg/m2da/24h, chia 4 lần, mỗi lần pha NS truyền TM trong 1 giờ X 5 ngày. |
| Gây Methemoglobine | Methylene blue 1% 1-2mg/kg TM chậm trong 5 phút, nếu còn tím có thể lặp lại sau 1 giờ, liều tối đa 7mg/kg. |
| Paracetamol | N-Acetyl Cysteine: liều đầu 140mg/kg (Uống), sau đó 70mg/kg mỗi 4 giờ cho 17 liều kế tiếp. |
| Chẹn kênh Calcium | Calcium chloride 10% 0.1-0.2 ml/kg/liều TM, hoặc Calcium gluconate 10% 0.2-0.5 ml/kg/liều. Có thể lặp lại sau 15 phút nếu còn tụt huyết áp và nhịp chậm. |
| Sắn (khoai mì) | Sodium thiosulfate 25% 1,65 ml/kg TTM 3-5 ml/phút |
3.3 Theo dõi:
a. Trong các trường hợp nguy kịch phải theo dõi sát mỗi 15-30 phút các dấu hiệu sinh tồn, trí giác, co giật, tím tái.
b. Khi tình trạng tương đối ổn định cần tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, nhíp thở, tri giác, nước tiểu mỗi 2-6 giờ trong 24 giờ đầu và sự xuất hiện than hoạt trong phân.
c. Theo dõi diễn tiến các triệu chứng và các tác dụng phụ của các chất giải độc tùy theo loại ngộ độc.
3.4 Giáo dục và phòng ngừa:
a. Tâm lý trị liệu trong các trường hợp ngộ độc do tự tử.
b. Để xa tầm tay trẻ em tất cả mọi độc chất, thuốc điều trị.
c. Dùng thuốc hợp lý an toàn theo đúng chỉ dẫn của nhân viên y tế.
d. Khi có ngộ độc phải được sơ cứu đúng và nhanh chóng mang trẻ đến cơ sở y tế gần nhất.
| Vấn đề | Mức độ chứng cớ |
| Rửa dạ dày kết hợp với dùng than hoạt có hiệu quả trong ngộ độc cấp hơn rửa dạ dày đơn thuần | II CAT of Michigan University |
Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.
Bác sĩ Nguyễn Văn Luân