Rắn cắn là tai nạn cần phải được xử lý đúng cách để tránh nguy hiểm đến tính mạng. Sau đây là Phác đồ điều trị rắn cắn ở trẻ em do Bệnh viện Nhi đồng 1 phát hành năm 2020.
1. Đại cương về rắn cắn ở trẻ em
Thường các vết rắn cắn nằm ở chi, đặc biệt là bàn tay và bàn chân.
Không phải lúc nào rắn cắn đều là rắn độc và mức độ nhiễm độc nặng tuỳ thuộc theo loại rắn và lượng độc chất vào cơ thể. Cân nặng của trẻ thấp so với người lớn, vì thế trẻ em bị rắn độc cắn thường nặng hơn. Khi bị rắn độc cắn mà không xử trí kịp thời sẽ đưa đến tử vong
Nọc rắn:
• Độc tố thần kinh: gây liệt cơ, suy hô hấp
• Độc tố gây rối loạn đông máu: DIC, xuất huyết da niêm
Ngoài ra còn có độc tố gây tán huyết, tiêu sợi cơ
Rắn độc thường có hai loại:
• Rắn chàm quạp (Agistrodon rhọdostọma): sống nhiều ở vùng cao su miền Đông nam bộ gây rối loạn đông máu. Ngoài rắn chàm quạp, rắn lục tre (Trimeresụrus albọlaris), rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri) cũng gây rối loạn đông máu nhưng nhẹ hơn.
• Rắn hổ (hổ đất (Naja kaouthia), hổ chúa (Ophiophagus hananh)), hổ mèo, cạp nong (Bungarus iasciatus), rắn cạp nia (Bungarus candidus), rắn biển…) gây liệt và suy hô hấp.
2. Phác đồ chẩn đoán rắn cắn ở trẻ em
2.1 Công việc chẩn đoán:
Hỏi bệnh:
• Xác định loại rắn: người nhà mang theo con rắn hoặc mô tả hình dạng, địa phương, hoàn cảnh xảy ra rắn cắn.
• Các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sau khi rắn cắn: đau, phù, hoại tử, xuất huyết tại chỗ, nói khó, liệt hô hấp.
• Thời điểm rắn cắn.
• Cách sơ cứu.
Khám lâm sàng:
• Khám vết cắn: dấu răng, phù nề, hoại tử, xuất huyết.
• Dấu hiệu sinh tồn.
• Mức độ tri giác.
• Dấu hiệu suy hô hấp.
• Dấu hiệu xuất huyết.
Đề nghị cận lâm sàng:
• Công thức bạch cầu, Hct, tiểu cầu đếm.
• Chức năng đông máu khi có rối loạn đông máu hay nghi do rắn chàm quạp hoặc rắn lục. Nếu không có điều kiện thực hiện xét nghiệm đông máu nên dùng xét nghiệm cục máu đông toàn thể trong 20 phút bằng cách lấy vài ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm thủy tinh, để yên ở nhiệt độ phòng. Sau 20 phút nghiêng ống nghiệm, nếu máu không đông chứng tỏ bệnh nhân bị rối loạn đông máu do rắn chàm quạp hoặc rắn lục cắn, loại trừ rắn hổ.
• Chức năng gan thận, ion đồ.
• Khí máu nếu có suy hô hấp.
• Tổng phân tích nước tiểu
• Tại một số nước, phương pháp Enzyme immunoessay được sử dụng để phát hiện độc tố của rắn từ dịch tiết nơi vết cắn, nước tiểu, hoặc máu, có kết quả nhanh sau 25 phút, giúp xác định chẩn đoán rắn độc cắn và chọn huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.
2.2 Chẩn đoán xác định:
Rắn chàm quạp:
Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo rắn chàm quạp.
Lâm sàng: xuất hiện trong vòng vài giờ.
– Tại chỗ: phù nề, hoại tử lan nhanh, xuất huyết trong bóng nước và vết thương.
– Toàn thân: rối loạn đông máu: bầm máu, chảy máu không cầm.
Cận lâm sàng: PT, PTT dài, đông máu nội mạch lan tỏa.
Rắn hổ
Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo con rắn hổ.
Lâm sàng: xuất hiên sớm trong 30 phút đến vài giờ.
– Tại chỗ: phù nề, đau, ít so với rắn chàm quạp.
– Toàn thân: Tê, mắt mờ, sụp mi, nói khó, nuốt khó sau đó yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, ngưng thở.
| Loại rắn | Dấu hiệu tại chỗ | Dấu hiệu toàn thân | Xét nghiêm |
| Hổ đất | Đau, phù Hoại tử lan rộng | 30 phút – vài giờ sau: Tê, nói, nuốt khó Sùi bọt mép Liệt cơ hô hấp | |
| Cạp nong Cạp nia | Đau tại chỗ ít / Không hoại tử | Liệt cơ hô hấp thường sau 1 – 4 giờ | |
| Hổ mèo | Đau tại chỗ Hoại tử | Lừ đừ, liệt cơ hô hấp Có hoặc không co giật | XN đông máu Myoglobin niệu |
| Chàm quạp | Đau Hoại tử lan rộng Chảy máu không cầm Bóng nước có máu hoặc loét | Bầm máu Xuất huyết DIC | XN đông máu |
| Rắn lục | Tương tự rắn chàm quạp nhưng ít hơn | Xuất huyết ít hơn chàm quạp | XN đông máu |
| Rắn biền | Đau Có hoặc không sưng | 1 – 3 giờ sau: Mệt, đau cơ, liệt cơ hô hấp, suy thận |
2.3 Chẩn đoán phân biệt:
Rắn lành cắn: theo dõi trong 12 giờ
Tại chỗ: đau, phù không lan, không có dấu hiệu hoại tử, xuất huyết.
Không dấu hiệu toàn thân.
Test đông máu bình thường: là 1 xét nghiêm độ nhạy cao phân biệt rắn độc hay rắn lành cắn.
3. Phác đồ điều trị rắn cắn ở trẻ em
3.1 Nguyên tắc điều trị:
• Làm chậm hấp thụ độc tố.
• Xác định loại rắn và dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.
• Điều trị biến chứng.
3.2 Điều trị cấp cứu ban đầu rắn cắn trẻ em
Sơ cứu tại nơi xảy ra tai nạn:
Mục đích làm chậm hấp thu nọc rắn vào cơ thể.
– Trấn an nạn nhân, thường họ rất hoảng sợ.
– Bất động và đặt chi bị cắn thấp hơn tim để làm chậm hấp thu độc tố.
– Rửa sạch vết thương.
– Băng chặt chi bị cắn với băng vải, băng bắt đầu từ phía trên vết cắn để hạn chế hấp thu độc chất theo đường bạch huyết.
– Chuyển nhanh chóng trẻ bị nạn đến bệnh viện.
– Các điều trị hiện nay như rạch da, hút nọc độc bằng miệng hay giác hột, đặt garo … không được khuyến cáo vì không có hiệu quả, có thể gây nhiễm trùng, tăng sự hấp thụ nọc độc và chảy máu tại chỗ.
Xử trí rắn độc cắn tại bệnh viện:
Tất cả các trường hợp rắn cắn, ngay cả người nhà mô tả là rắn lành phải được theo dõi tại bệnh viện 24 giờ đầu, ít nhất 12 giờ.
3.3 Điều trị triệu chứng:
Suy hô hấp:
Thường do rắn hổ
• Thở oxy, nếu nặng thì đặt nội khí quản giúp thở.
• Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 giờ.
Sốc:
Thường sốc là hậu quả của suy hô hấp, xuất huyết
Xử trí: hỗ trợ hô hấp, truyền dịch chống sốc Lactate Ringer 20 ml/kg nhanh
3.4 Huyết thanh kháng nọc rắn:
• Chỉ định: Rắn độc cắn kèm 1 trong 2 điều kiện sau:
– Có biểu hiện lâm sàng toàn thân của rắn độc cắn
– Có rối loạn đông máu nặng (rối loạn đông máu nhẹ không cần dùng huyết thanh kháng nọc rắn)
• Tốt nhất là cho huyết thanh kháng nọc rắn đơn giá (rắn chàm quạp, hổ đất, lục đuôi đô…). Chọn huyết thanh kháng nọc rắn loại nào tuỳ thuộc vào:
– Xác định loại rắn
– Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
– Loại rắn độc thường gặp ở địa phương
• Ít cổ tác dụng chéo của các huyết thanh kháng nọc rắn ngay cả chung trong 1 họ rắn độc
• Nên cho sớm trong 4 giờ đầu, sau 24 giờ ít hiệu quả. Nên cho trước khi truyền huyết tương tươi hay các yếu tố đông máu để ngăn chặn hiện tượng DIC
• Cách sử dụng:
Làm test trước khi truyền (dung dịch 1 % tiêm trong da, sau 15 phút đọc kết quả) và chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu sốc phản vệ.
Adrenalin 0,1% 0,005 – 0,01 ml/kg TDD cho 1 lần trước khi dùng liều đầu huyết thanh kháng nọc rắn.
Pha mỗi lọ kháng huyết thanh với 25 ml dung dịch Normal saline, truyền 1 lọ trong vòng 30 phút qua bơm tiêm. Liều bắt đầu tùy theo hướng dẫn của nhà sản xuất thường ít nhất 3 lọ. Tổng liều không thể xác định trước được vì tuỳ thuộc theo lượng nọc rắn trong cơ thể. Có thể lập lại sau 2-6 giờ nếu vẫn còn triệu chứng nặng hay rối loạn đông máu nặng.
• Nếu tuyến trước có đặt garo hoặc băng ép, chỉ mở băng sau khi tiêm huyết thanh kháng nọc rắn.
3.5 Rối loạn đông máu, DIC:
Truyền máu mới toàn phần 10 – 20 mL/kg khi Hct<30%
Huyết tương đông lạnh 10 – 20 ml/kg khi có DlC
Kết tủa lạnh khi fibrinogen < 0,5 g/l
Vitamine K1 5-10 mgTM.
3.6 Điều trị tiếp theo:
• Huyết thanh chống uốn ván.
• Kháng sinh phổ rộng: Cefotaxime TM.
• Săn sóc vết thương hàng ngày.
• Xem xét chỉ định ôxy cao áp trong trường hợp vết thương có hoại tử cơ nặng, rộng.
3.7 Phẫu thuật:
Chỉ được thực hiện sau khi điều chỉnh rối loạn đông máu:
• Chèn ép khoang cần phải phẫu thuật giải áp sớm.
• Cắt lọc vết thương, đoạn chi hoại tử chỉ nên làm sau 7 ngày.
3.8 Theo dõi điều trị rắn cắn ở trẻ em
Theo dõi mỗi giờ ít nhất trong 12 giờ đầu
Tri giác, dấu hiệu sinh tồn
Vết cắn
Nhìn khó, sụp mi, liệt chi
Chảy máu
Chức năng đông máu
| Vấn đề | Mức độ chứng cớ |
| Kháng huyết thanh nọc rắn có hiệu quả trong điều trị rắn cắn khi sử dụng trọng vòng 4 giờ đầu. Nếu sau 12 giờ, sẽ không có hiệu quả. | 1 Nelson 2004 |
Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.
Bác sĩ Nguyễn Văn Luân