Hôn mê là một trạng thái bất tỉnh kéo dài, là một phản ứng tương đối đồng nhất của não bộ đối với các kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh khác nhau. Hôn mê là một tình trạng cấp cứu, vì vậy cần phải được chăm sóc y tế kịp thời để bảo vệ sự sống và chức năng não. Sau đây là Phác đồ xử trí hôn mê ở trẻ em do Bệnh viện Nhi đồng 1 phát hành năm 2020.
1. Đại cương về hôn mê ở trẻ em
Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.
Nguyên nhân:
• Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.
• Chấn thương: xuất huyết nãọ, dập não.
• Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não.
• Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận.
• Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.
• Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp).
• Động kinh
2. Phác đồ chẩn đoán hôn mê ở trẻ em
2.1 Công việc chẩn đoán
Hỏi bệnh:
• Chấn thương.
• Sốt, nhức đầu, nôn ói.
• Tiêu chảy.
• Co giật.
• Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu.
• Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận.
Khám lâm sàng:
Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê và tìm nguyên nhân
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ.
Huyết áp cao: bệnh lý thận;
Huyết áp cao kèm mạch chậm: tăng áp lực nội sọ.
Thở nhanh sâu: toan chuyển họa, tiểu đường.
Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương.
Khám thần kinh:
Mức độ tri giác:
Dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em.
Rối loạn tri giác đột ngột thường gặp trong tụt não.
Bảng đánh giá bệnh nhân hôn mê dựa theo thang điểm Glasgow cải tiến ở trẻ em
Trạng thái mắt:
| Trẻ trên 2 tuổi | Trẻ dưới 2 tuổi | Điểm |
| Mở mắt tự nhiên | Mở mắt tự nhiên | 4 |
| Mở mắt khi gọi | Phản ứng với lời nói | 3 |
| Mở khi đau | Phản ứng với kích thích đau | 2 |
| Không đáp ứng | Không đáp ứng | 1 |
Đáp ứng vận động:
| Trẻ trên 2 tuổi | Trẻ dưới 2 tuổi | Điểm |
| Làm theo yêu cầu | Làm theo nhu cầu | 6 |
| Kích thích đau: Định vị được nơi đau | Kích thích đau: Định vị được nơi đau | 5 |
| Kích thích đau: Tư thế co khi kích thích đau | Kích thích đau: Co tay đáp ứng kích thích đau | 4 |
| Kích thích đau: Tư thế co bất thường | Kích thích đau: Tư thế mất vỏ não khi đau | 3 |
| Kích thích đau: Tư thế duỗi bất thường | Kích thích đau: Tư thế mất não khi đau | 2 |
| Kích thích đau: Không đáp ứng | Kích thích đau: Không đáp ứng | 1 |
Đáp ứng ngôn ngữ:
| Trẻ trên 2 tuổi | Trẻ dưới 2 tuổi | Điểm |
| Định hướng và trả lời đúng | Mỉm cười, nói bập bẹ | 5 |
| Mất định hướng và trả lời sai | Quấy khóc | 4 |
| Dùng từ không thích hợp | Quấy khóc khi đau | 3 |
| Âm thanh vô nghĩa | Rên rỉ khi đau | 2 |
| Không đáp ứng | Không đáp ứng | 100 |
Trẻ hôn mê khi điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow < hoặc = 10 điểm
Glasgow < 8 điểm thường nặng, tử vong cao.
Thang điểm Blantyre đánh giá hôn mê ở trẻ em
Đáp ứng vận động
| Điểm | |
| Đáp ứng chích xác kích thích đau | 2 |
| Co chi khi kích thích đau | 1 |
| Không đáp ứng | 0 |
Đáp ứng ngôn ngữ
| Điểm | |
| Khóc to bình thường | 2 |
| Rên rỉ, khóc yếu | 1 |
| Không đáp ứng | 0 |
Cử động mắt
| Điểm | |
| Nhìn theo vật lạ | 1 |
| Không nhìn theo vật lạ | 0 |
Thang điểm Blantyre tổng cộng 0 – 5 điểm
Trẻ hôn mê nếu điểm tổng cộng theo thang điểm Blantyre < 3 điểm.
Khám mắt:
Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng
Dãn, cố định một bên: xuất huyết não, tụt não. Cần loại trừ dãn đồng tử do trước đó có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt.
Co nhỏ: ngộ độc phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thương cầu não.
Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) hoặc xuất huyết.
Phản xạ mắt búp bê (+): tổn thương cầu não.
Dấu màng não:
Thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Brudzinsky.
Dấu thần kinh khu trú:
Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây sọ chỉ điểm tổn thương khu trú như tụ máu trong sọ, u não.
Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ:
Phản xạ mắt búp bê: Khi xoay đầu qua phải hay trái mắt không di chuyển theo.
Dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi).
Đồng tử dãn một hay hai bên, phù gai thị.
Nhịp thở Cheynes Stokes hoặc cơn ngừng thở.
Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường là dấu hiệu trễ của tăng áp lực nội sọ.
Phản xạ gân xương, dấu Babinsky:
Tăng phản xạ gân xương kèm Babinsky (+): tổn thương trung ương.
Khám toàn diện:
Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não.
Bụng: kích thước gan, lách, tuần hoàn bàng hệ. Gan lách to kèm sốt: sốt rét. Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan.
Da: bầm máu, vàng da.
Dấu hiệu thiếu máu.
Đề nghị cận lâm sàng:
Xét nghiệm thường quy:
• Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét
• Dextrostix, đường huyết, ion đồ, tổng phân tích nước tiểu, đường niệu, ceton niệu
• Khí máu khi suy hô hấp có chỉ định thở máy
• Chọc dò tủy sống sau khi loại trừ tăng áp lực nội sọ. Chống chỉ định chọc dò tủy sống khi: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, nghi ngờ tăng áp lực nội sọ.
Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán:
• Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).
• Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu).
• Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận).
• Xquang tim phổi (bệnh lý tim, phổi).
• Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).
• CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xé não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm cố lệch M-echo.
• Điện não đồ (động kinh, viêm não Herpes).
3. Phác đồ điều trị xử trí hôn mê ở trẻ em
3.1 Nguyên tắc điều trị:
• Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.
• Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh.
• Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.
• Điều trị nguyên nhân.
3.2 Xử trí ban đầu hôn mê trẻ em
Bảo đảm tốt sự thông khí và tuần hoàn
Thông đường thở và đảm bảo thông khí tốt:
• Tư thế ngửa đầu nâng cằm. Phải cố định cổ trước nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ
• Hút đờm nhớt
• Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đờm nhớt
• Thở oxy duy trì SaO2 92-96%
• Đặt nội khí quản giúp thở: cơn ngừng thở, tăng áp lực nội sọ
Chống sốc:
• Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định.
• Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.
Khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý tụ máu, u não hay áp xe não
Cần hội chẩn ngoại thần kinh
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lấy máu xét nghiệm.
Nếu Dextrostix < 40 mg%
Điều trị hạ đường huyết:
Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC.
Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC.
Cao huyết áp không do suy hô hấp và tăng áp lực nội sọ
Thuốc hạ áp (xem phác đồ xử trí cao huyết áp)
Chống phù não nếu có
Xem phác đồ viêm não.
Điều trị một số nguyên nhân khi chưa có kết quả xét nghiệm
• Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dịch đường ưu trương.
• Nghi ngờ ngô độc Morphin: Naloxone 0,1 rng/kg tối đa 2g TM
• Nghi sốt rét: Artesunate TM.
• Nghi viêm màng não (có chống chỉ định chọc dò tủy sống): kháng sinh tĩnh mạch sau khi cấy máu.
• Nghi viêm não do Herpes: Acyclovir TM.
Điều trị nguyên nhân đã được xác định
(xem phác đồ xử trí theo nguyên nhân).
Truyền dịch và dinh dưỡng
Truyền dịch:
• 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp.
• Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu.
• Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100 ml dịch. Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline.
Dinh dưỡng:
• Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.
• Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bựa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.
Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện
• Vật lý trị liệu hô hấp.
• Chăm sóc bệnh nhân hôn mê.
3.3 Theo dõi hôn mê trẻ em
• Mạch, HA, nhịp thở, tri giác (chỉ số hôn mê), co giật và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ.
• lon đồ, đường huyết.
Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.
Bác sĩ Nguyễn Văn Luân