Viêm hoại tử ruột non là một bệnh cấp cứu ở trẻ em. Sau đây là Phác đồ điều trị viêm hoại tử ruột non do Bệnh viện Nhi đồng 1 phát hành 2020.
1. Đại cương về viêm hoại tử ruột non
Viêm hoại tử ruột non (VHTRN) la bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa do vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringens type C. Trước đây, hằng năm có vào khoảng 100 trường hợp VHTRN nhập viện. Nhưng từ năm 1990 trở lại đây bệnh lý này rất ít gặp. Ngoài độc tố Beta của vi trùng gây viêm, phù nề, họai tử, xuất huyết từng mảng ở ruột non, chủ yếu là vùng hỗng tràng. Biến chứng nặng là sốc và tắc ruột hoặc thủng ruột. Tại Papua New Guinea từ khi áp dụng chủng ngừa đã làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh này.
2. Chẩn đoán viêm hoại tử ruột non
2.1. Công việc chẩn đoán
Hỏi bệnh:
• Yếu tố dịch tễ và địa phương: ngoại thành, các tỉnh miền đông Nam bộ. Tháng cao điểm là tháng 4 – 5.
• Ngày bênh: thường cấp tính ngày thứ 2 – 4.
• Khởi phát: đau bụng, nôn ói, sốt nhẹ, tiêu chảy phân hôi, tiêu máu.
Khám lâm sàng:
• Dấu hiệu sinh tồn.
• Dấu hiệu sốc: thường xảy ra trong 4 ngày đầu tiên.
• Bụng chướng, đo vòng bụng, khối u vùng hạ sườn phải.
• Màu da: da nổi bông trong sốc nặng.
• Thăm trực tràng, sonde trực tràng: phân nâu đỏ hoặc như nước rửa thịt, hôi.
Đệ nghị cận lâm sàng:
• CTM, tiểu cầu.
• X-quang bụng:
– Dấu hiệu phù nề thành ruột, liệt ruột, bán tắc ruột, dịch ổ bụng. Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán có thể lặp lại sau 12-24 giờ.
– Trong trường hợp có biến chứng ngoại khoa: mức khí dịch phân tầng (tắc ruột), liềm hơi dưới cơ hoành (thủng ruột).
• Siêu âm bụng: phù nề thành ruột, hạch mạc treo, dịch ổ bụng. Ngoài ra siêu âm còn giúp chẩn đoán phân biệt lồng ruột.
• Ion đồ, đường huyết
2.2. Chẩn đoán xác định:
• Dịch tễ: ngoại thành, miền Đông Nam bộ.
• Lâm sàng: đau bụng, sốt, tiêu máu nâu đỏ hoặc như nước rửa thịt. Sốc vào ngày 2-3 kèm da nổi bông.
• CTM: bạch cầu tăng, chuyển trái.
• X quang bụng: dấu dày thành ruột.
2.3. Chẩn đoán phân biệt:
a. Lồng ruột: trẻ 6 -1 2 tháng, tiêu máu đỏ.
b. Lỵ trực trùng: hội chứng lỵ, tiêu nhầy máu.
c. Sốt xuất huyết: bầm máu da, tiểu cầu giảm, tiêu phân đen, gan to.
2.4. Phân loại dạng lâm sàng VHTRN trẻ em:
| Mức độ | Biểu hiện lâm sàng | Chỉ định điều trị |
| Nhẹ | Không biến chứng ngoại khoa, không sốc | Nội khoa |
| Sốc | Sốc có hoặc không kèm da nổi bông | Hồi sức chống sốc Phẫu thuật sớm. |
| Biến chứng ngoại khoa | Biến chứng ngọai: Tắc ruột, thủng ruột | Phẫu thuật |
3. Điều trị viêm hoại tử ruột non
3.1. Nguyên tắc điều trị
Bù dịch chống sốc.
Kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.
Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử trong trường hợp sốc hoặc có biến chứng ngoại khoa.
Điều trị biến chứng.
3.2. Viêm họai tử ruột non có sốc
Bù dịch và chống sốc
Điều trị sốc: Lactat Ringer hoặc Normal saline: 20ml/kg TTM nhanh trong vòng 15 phút hoặc bơm trực tiếp, sau đỏ TTM Dextran 70 trong NaCl 0,9% 20ml/kg/15-60 phút:
+ Nếu đáp ứng tốt truyền tiếp tục Dextran 70, 10 ml/kg/giờ trỏng 2-3 giờ.
+ Nếu vẫn chưa ra sốc đo CVP: nếu CVP thấp, truyền Dextran. Trong những trường hợp sốc nặng, lượng dịch truyền khoảng 60ml/kg trong 1-2 giờ đầu. Nếu CVP bình thường có thể phối hợp Dopamine.
Trong trường hợp sốc kèm nổi bông nên có chỉ định sớm Dopamine ngay sau khi đã truyền liều đầu đại phân tử. Khi ra sốc truyền dịch duy trì Dextrose saline 10ml/kg/giờ, sau đó giảm dân tùy đáp ứng lâm sàng.
Kháng sinh:
Cefotaxim 200mg/kg/ngay, TM mỗi 6 giờ.
Đặt sonde dạ dày dẫn lưu
Điều trị triệu chứng:
– Hạ đường huyết Dextrose 30% 1-2 mL/kg TMC.
– Rối loạn điện giải (xem phác đồ rối loạn điện giải).
– Sốt: Prodafalgan 25 mg/kg/lần TMC (xem phác đồ điều trị sốt).
Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử:
– Mục đích phẫu thuật là loại bỏ đoạn ruột chứa đầy vi khuẩn và độc tố vì thế cần phải phẫu thuật sớm ngay khi bệnh nhân ổn định hoặc ra sốc: tỉnh táo, huyết áp tâm thu > 80 mmHg, mạch < 160 lần/phút, thở < 60 lần/phút, nước tiểu > 1 mL/kg/giờ, giảm da nổi bông.
– Trong và sau khi phẫu thuật bênh nhân phải được tiếp tục hồi sức sốc.
3.3. Viêm hoại tử ruột non không sốc
Điều trị ban đầu:
• Bù dịch: lượng dịch cần bù bằng lượng dịch mất qua sonde dạ dày, tiêu lỏng va nhu cầu căn bản. Dung dịch được chọn là Dextrose 5% in Lactate Ringer hay Dextrose 5% trong Natri clorua 0,45%, chú ý pha thêm Kali clorua 1-2 mEq/100 mL dịch ngay khi có nước tiểu.
• Kháng sinh: Cefotaxim: 100mg/kg/ngày, TM mỗi 6 giờ.
• Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày dẫn lưu trong 24 – 48 giờ đầu.
Điều trị tiếp theo:
• Chỉ định phẫu thuật: sau 6 – 24 giờ điều trị nội khoa, tình trạng bệnh nhân xấu hơn: sốc, bụng chướng tăng dần kèm lượng dịch qua sonde dạ dày nhiều > 100 ml/6 giờ, xuất huyết tiều hóa ồ ạt phải bù máu, hoặc có biến chứng ngoại khoa.
• Dinh dưỡng:
Khi lâm sàng đáp ứng tốt: hết sốt, tiêu phân vàng, dịch dạ dày lượng ít va trắng trong, bụng hết chướng thì bắt đầu cho ăn đường miệng, bắt đầu với nước đường, sữa, sau đó cháo hoặc cơm.
• Truyền máu: khi Hct < 30%, truyền máu tươi toàn phần 10-20ml/kg.
• Kháng sinh: duy trì kháng sinh trong thời gian 7 – 10 ngày.
• Xổ giun: Mebendazole hay Pyrantel palmoate.
3.4. Viêm ruột hoại tử có biến chứng ngoại khoa
Các trường hợp có biến chứng ngoại khoa tắc ruột, thủng ruột sẽ phẫu thuật cắt nối ruột sau khi điều chỉnh xong tình trạng mất nước và rối loạn điện giải.
3.5. Săn sóc va theo dõi:
• Có sốc: Dấu hiệu sinh tồn mỗi 30 phút trong lúc sốc, lượng nước tiểu, lượng và tính chất phân, vòng bụng.
• Không sốc: Dấu hiệu sinh tồn mỗi 1 – 2 giờ, lượng nước tiểu, lượng và tính chất dịch dạ dày, phân, vòng bụng.
• Theo dõi bụng ngoại khoa: dấu hiệu tắc ruột, thủng ruột.
• Cận lâm sàng:
– Hct, ion đồ, đường huyết.
– X quang bụng đứng, siêu âm bụng nếu nghi ngờ biến chứng ngoại khoa.
3.6. Tái khám
Tất cả bệnh nhân, nhất là các trường hợp có phẫu thuật cắt nối ruột phải được tái khám hằng tháng ít nhất trong 6 tháng đầu để theo dõi cân nặng, các triệu chứng về tiêu hóa và kém hấp thu như đau bụng, nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng.
Quý bệnh nhân có nhu cầu tư vấn sức khỏe trực tuyến, xin hãy liên hệ với Bác sĩ Luân. Số điện thoại/Zalo 0395621593 hoặc Fanpage Bác sĩ Luân – Bệnh viện Yên Lạc để được hỗ trợ.
Bác sĩ Nguyễn Văn Luân